工伤职工终止工伤保险关系三方协议书

工伤职工终止工伤保险关系三方协议书甲方（工伤职工）：姓名：____________身份证号：__________________乙方（用人单位）：单位名称：____________法定代表人：__________________注册地址：__________________丙方（社会保险机构）：机构名称：____________法定代表人：__________________注册地址：__________________鉴于：1.甲方因工伤需要终止工伤保险关系；2.乙方同意甲方终止工伤保险关系，并承担相应的法律责任；3.丙方作为社会保险机构，负责审核和备案该终止程序。基于平等自愿的原则，经过充分协商，甲、乙、丙三方就工伤职工终止工伤保险关系事宜，特订立以下协议条款共同遵守。一、协议目的本协议旨在明确甲方因工伤原因终止工伤保险关系的相关程序、各方的权利与责任，以及后续的补偿与保障措施。二、协议范围本协议适用于甲方因工伤原因提出的工伤保险关系终止事宜，及相关的法律责任和经济补偿等内容。三、各方的权利与责任1.甲方的权利与责任1.1甲方有权根据自身实际情况提出终止工伤保险关系的请求，并要求乙方和丙方协助完成相关手续。1.2甲方应提供必要的证明材料，包括但不限于工伤证明、医疗报告等。1.3甲方承诺在终止工伤保险关系后，不再享有工伤保险待遇，并对后续可能产生的法律责任承担相应的后果。2.乙方的权利与责任2.1乙方应对甲方提出的终止工伤保险关系的请求进行审核，并在合理时间内给予回复。2.2乙方应协助甲方完成相关手续，并向丙方提交终止申请。2.3乙方需承担因甲方工伤所产生的补偿责任，具体金额由双方协商确定，并在协议中明确。3.丙方的权利与责任3.1丙方应负责审核甲方的终止申请，并确认相关材料的真实性与有效性。3.2丙方需在规定的时间内完成工伤保险关系的终止备案，并出具相关证明文件。3.3丙方应向甲方和乙方提供必要的咨询服务，解答双方在工伤保险终止过程中的疑问。四、终止工伤保险关系的程序4.1甲方提出终止工伤保险关系的申请，填写《工伤保险关系终止申请表》，并提供相关证明材料。4.2乙方在收到甲方申请后，应在5个工作日内审核并给予回复。4.3如乙方同意，须在5个工作日内协助甲方向丙方提交终止申请。4.4丙方在接到申请后，应在10个工作日内完成审核，并出具终止证明文件。五、补偿条款5.1乙方应根据甲方的工伤情况，给予甲方相应的经济补偿，具体金额为____________元。5.2甲方在签署本协议后，乙方应在10个工作日内将补偿款项支付至甲方指定账户。5.3如因乙方未按时支付补偿款项，甲方有权要求乙方按照每日千分之一的标准支付逾期利息。六、保密条款6.1各方应对本协议内容及相关信息保密，未经其他方同意，不得向第三方透露。6.2如因泄露保密信息导致损失的，泄露方应承担相应的法律责任。七、违约责任7.1如甲方因个人原因单方面终止工伤保险关系，需向乙方赔偿因此产生的直接损失。7.2如乙方未按照本协议约定履行相应责任，甲方有权要求乙方赔偿损失。7.3丙方如未按照规定完成审核和备案，需承担因延误造成的损失责任。八、争议解决机制8.1本协议在履行过程中如有争议，各方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向人民法院提起诉讼。8.2诉讼的管辖法院为乙方所在地人民法院。九、其他事项9.1本协议自各方签字盖章之日起生效，有效期至工伤保险关系正式终止为止。9.2本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。9.3本协议未尽事宜，由各方协商解决，并形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）丙方：__________________（签字）日期：__________________---以上为《