系统性小血管炎诊治及进展

上海交通大学医学院从属新华医院肾脏科蒋更如-4-26系统性小血管炎诊治及进展系统性小血管炎诊治及进展1/30系统性血管炎是指以血管壁坏死性炎症和/或纤维素样坏死为主要病理特征一类本身免疫性疾病病变血管局限于微小动脉、静脉和毛细血管时为小血管炎系统性小血管炎系统性小血管炎诊治及进展2/30原发性系统性小血管炎显微镜下型多血管炎（MPA）韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192ANCA相关性血管炎（AAV）1994年ChapelHill会议命名系统性小血管炎诊治及进展3/3015thInternationalvasculitis&ANCAworkshoEuropeanLeagueAgainstRheumatism

(EULAR)European

VasculitisStudyGroup(EUVAS)…系统性小血管炎诊治及进展4/30Microscopicpolyangiitis(MPA)Granulomatosiswithpolyangiitis(GPA)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis（CSS）ANCA-associatedVasculitis（AAV）ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclature系统性小血管炎诊治及进展5/30ANCA阴性不能排除血管炎诊疗原发性系统性小血管炎系统性小血管炎诊治及进展6/30临床表现-小血管炎肾损害常见,70~90%血尿（100%）、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性,易误诊为CRF免疫荧光寡免疫复合物沉积光镜局灶节段坏死性GN伴/不伴新月体形成肾间质、小球病变不平行系统性小血管炎诊治及进展7/30临床表现-肺受累表现50~90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿老年人能够肺间质纤维化首发，且全身小血管炎无显著活动MPA主要为肺部浸润影、肺间质纤维化、弥漫性肺泡出血WG肺结节性病变系统性小血管炎诊治及进展8/30临床表现-头颈部受累多数病人可分别受累，问诊眼:“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳:33%首发中耳受累多，中耳炎，耳鸣，听力下降（传导性、感音神经性）极少外耳受累鼻:鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉:咽鼓管炎，声门下狭窄系统性小血管炎诊治及进展9/30临床表现-其它脏器受累外周神经系统:约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血心血管系统:心绞痛、心包炎、心衰血液系统前列腺炎，睾丸炎系统性小血管炎诊治及进展10/30MPA临床表现好发年纪为40~60岁,男女1~1.8:1大多数起病急,进展快,部分起病隐匿同时或相继出现多系统受累表现,肺肾综合征肾脏几乎100%受累,以RPGN为特点,少尿、血尿、肾功效不全半数累及肺脏,弥漫性肺泡出血和肺间质纤维化,咯血、贫血和呼吸困难可有发烧、关节痛、肌痛、紫癜、肢体麻木和无力、眼炎和ENT受累表现系统性小血管炎诊治及进展11/30GPA临床表现（WG）特征:重复发作上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小球肾炎及其它系统性小血管炎性损害经典WG三联症:上呼吸道症状，肺病变，肾病变另有患者以眼部病变首发，眼球突出最具特征性系统性小血管炎诊治及进展12/30eGPA临床表现(CSS)经典病程为三期:前驱期:各种过敏性疾病表现，如:变应性鼻炎、鼻息肉、哮喘（可连续10年左右）；血管炎期:全身不适、腓肠肌痛，可急性发作，急剧恶化血管炎后期:重症哮喘及系统性血管炎继发改变，如高血压、慢性心功效不全、外周神经损伤等各期可见外周血嗜酸粒细胞增多及其在肺、胃肠道、心脏组织浸润。84%累及肾脏，多数轻度损害，少数发生肾梗死、高血压系统性小血管炎诊治及进展13/30试验室检验普通指标ESR多大于100mm/h,CRP升高Hb低(与出血不相当),WBC和PLT高γ球蛋白升高C3正常或偏低RF可阳性血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高特异性指标-ANCA诊疗,指导治疗,判断复发,滴度与活动相关系统性小血管炎诊治及进展14/30ANCAP-ANCA核周型（MPA）

MPO(髓过氧化物酶）ANCA滴度与病情活动相关

C-ANCA胞浆型（WG）

PR3（丝氨酸蛋白酶3）系统性小血管炎诊治及进展15/30临床表现（症状体征）不明原因发烧、难以解释全身症状多系统损害进展快速脏器功效衰竭（肺肾综合征）肾脏损害（尤其是活动性肾小球肾炎）肺部病变（浸润、出血、呼衰）肌肉和关节疼痛皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹突发神经系统病变，尤其是多发性单神经炎试验室检验ESR、CRP、与肾功效下降不平行贫血ANCA病理学证据:金标准怎样诊疗ANCA相关小血管炎？系统性小血管炎诊治及进展16/30诊疗流程一元论多系统性损害,尤其肺、肾损害详细病史及查体血清学检验：ANCA.ESR、CRP、本身抗体、RF、补体、蛋白电泳治疗确诊血管炎组织活检心、肺、肾、神经系统检验,明确系统损害范围和程度金标准系统性小血管炎诊治及进展17/30怎样判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度ANCA其它指标ESR,CRP（+）系统性小血管炎诊治及进展18/30BVAS（伯明翰血管炎评分系统）分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS到达25即为高危系统性小血管炎诊治及进展19/30ANCA相关小血管炎治疗策略诱导缓解治疗长久保护肾功效降低复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标提升生存率、保留靶器官功效、降低副作用复发治疗尽快控制炎症争取完全缓解系统性小血管炎诊治及进展20/3013.1:Initialtreatmentofpauci-immunefocalandsegmentalnecrotizingGN13.1.1:Werecommendthatcyclophosphamideandcorticosteroidsbeusedasinitialtreatment.(1A)13.1.2:Werecommendthatrituximabandcorticosteroidsbeusedasanalternativeinitialtreatmentinpatientswithoutseverediseaseorinwhomcyclophosphamideiscontraindicated.(1B)KDIGO-AAV治疗指南-1系统性小血管炎诊治及进展21/3013.3:Maintenancetherapy13.3.1:Werecommendmaintenancetherapyinpatientswhohaveachievedremission.(1B)13.3.2:Wesuggestcontinuingmaintenancetherapyforatleast18monthsinpatientswhoremainincompleteremission.(2D)13.3.3:Werecommendnomaintenancetherapyinpatientswhoaredialysis-dependentandhavenoextrarenalmanifestationsofdisease.(1C)KDIGO-AAV治疗指南-2系统性小血管炎诊治及进展22/3013.4:Choiceofagentformaintenancetherapy13.4.1:Werecommendazathioprine1–2mg/kg/dorallyasmaintenancetherapy.(1B)13.4.2:WesuggestthatMMF,upto1gtwicedaily,beusedformaintenancetherapyinpatientswhoareallergicto,orintolerantof,azathioprine.(2C)13.4.3:Wesuggesttrimethoprim-sulfamethoxazoleasanadjuncttomaintenancetherapyinpatientswithupperrespiratorytractdisease.(2B)13.4.4:Wesuggestmethotrexate(initially0.3mg/kg/wk,maximum25mg/wk)formaintenancetherapyinpatientsintolerantofazathioprineandMMF,butnotifGFRis＜60ml/minper1.73m2.(1C)13.4.5:Werecommendnotusingetanerceptasadjunctivetherapy.(1A)KDIGO-AAV治疗指南-3系统性小血管炎诊治及进展23/3013.5:Treatmentofrelapse13.5.1:WerecommendtreatingpatientswithsevererelapseofANCAvasculitis(life-ororgan-threatening)accordingtothesameguidelinesasfortheinitialtherapy(seeSection13.1).(1C)13.5.2:WesuggesttreatingotherrelapsesofANCAvasculitisbyreinstitutingimmunosuppressivetherapyorincreasingitsintensitywithagentsotherthancyclophosphamide,includinginstitutingorincreasingdoseofcorticosteroids,withorwithoutazathioprineorMMF.(2C)13.6:Treatmentofresistantdisease13.6.1:InANCAGNresistanttoinductiontherapywithcyclophosphamideandcorticosteroids,werecommendtheadditionofrituximab(1C),andsuggesti.v.immunoglobulin(2C)orplasmapheresis(2D)asalternatives.KDIGO-AAV治疗指南-4系统性小血管炎诊治及进展24/3013.7:Monitoring13.7.1:WesuggestnotchangingimmunosuppressionbasedonchangesinANCAtiteralone.(2D)13.8:Transplantation13.8.1:Werecommenddelayingtransplantationuntilpatientsareincompleteextrarenalremissionfor12m