机械通气中相关的呼吸动力学问题及其临床意义

机械通气中相关的呼吸动力学问题

及其临床意义1机械通气与呼吸力学的关系1．机械通气本身是通过力学的作用，起到辅助通气，改变肺容量，从而实现治疗支持和救治呼吸衰竭2．新一代的呼吸机都具有一定程度的呼吸力学监测的功能3．呼吸力学的检测：疾病的评估、指导呼吸机的使用2呼吸力学监测设备与呼吸机连接图3机械通气中常规监测的曲线4机械通气过程中的呼吸力学监测通气参数：潮气量、流量、

流量－容积曲线等气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压平均气道内压气道阻力压力容积曲线和顺应性肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备中枢驱动和中枢－通气耦联5呼吸流量－容积曲线

（Flow-VolumeCurve）6呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限7气道压力监测（曲线、峰压、平台压)完全肌肉松弛：经呼吸系统压力容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等峰压平台压时间气道压8容量控制通气时间时间流量气道压力气道压力监测9压力容积曲线的监测完全镇静状态下：反映顺应性曲线的形状：反映/指导参数设定患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响1011内源性呼气末正压(PEEPi)呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值肺动态过渡充气（DHI)的表现多种因素影响PEEPi：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等12PEEPi的测定方法呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上食道囊管法测定Campbell图13PEEPi,stat的检测箭头所示为气道开始阻断，阻断时间维持5s以上，Paw显示一压力平台，该平台压即PEEPi,stat

14面积ABCDFA代表PTP-PEEPi；面积FDEF代表PTP-VT；面积ABFA代表PTPtrig。PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP计算方法15WPEEPi16机械通气中病人吸气努力的评估17病人呼吸努力评估的方法临床观察呼吸机气道压力等参数胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功呼吸肌肉的肌电活动18气道压力-容量曲线FBY033JohnJ.Marini,R.MichaelRodriguez,andVirnitaLambAmRevRespir

Dis1986:134:902-909VolumeAirwayPressureSubject

WorkControlAssistMachine

WorkMachine

WorkInspirationExpirationControlAssist呼吸努力变化时气道压力的变化20自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道压评估吸气努力2122呼吸运动方程与无创吸气努力监测Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV’(t)Ers：弹性（顺应性的倒数）Rrs：阻力Pao：气道开口压Pmus:吸气肌肉产生的压力PE：呼气末压力V：容积V’：流量充分麻醉镇静(肌松)时:Pmus=0完全自主呼吸时:Pao=023PSV水平分别为5和20cmH2O时的气道压力（Paw）、流量(flow)、容积(volume)、食道压力(Peso)和Pmuse波形24中枢－通气耦联的评价实现单位通气量所相应的中枢驱动通常用：VE/RMS(EMGdi)25RMS/RMSmax与Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回归直线COPD的中枢驱动异常增加26VE/RMS注：*与基础比较，P<0.05；#与吸入安慰剂比较，P<0.05；^与吸入单一支气管舒张剂比较，P<0.0527（三）自动化的动力学检测实现生理学检测指导临床工作的工具呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore,Ventrack等）方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷28呼吸力学指导机械通气1．基础疾病的生理学异常和严重程度监测2．通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等)3．指导通气模式选择和参数的设定4.指导撤机5．探索新的通气模式29COPD辅助机械通气时PEEP水平对呼气末肺容量的影响秦朝辉陈荣昌钟南山广州呼研所3031COPD机械通气时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响32呼吸力学导向的新的通气模式1．比例辅助通气（PAV）2.呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气3334一种新型人机同步模式——

膈肌肌电图35体表压控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气SpahijaJ,etal,AmJRespir

CritCareMedVol171.pp1009–1014,200536呼吸肌功能测定最大吸气压,呼气压。膈肌收缩功能跨膈压附加吸气阻力(跨膈压,膈肌耐受时间)运动膈肌功能膈肌肌电图(EMG)频谱分析膈神经电刺激法胸锁乳突肌,肋间肌功能测定。37避免主观努力，更加适用于机械通气或麻醉的病人，更加客观准确膈神经刺激法：非用力依赖的测定38磁波刺激膈神经394024-20020

pga

pes

pdiPressureTime4142膈肌力量的无创测定传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难）无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压肌音图

（方便临床应用）43WatsonACetal,CritCareMed2001;29:1325–1331磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系R=0.93R=0.784445膈神经刺激诱发气道/口腔压测定简单易用，无需病人的努力总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨46评价呼吸中枢功能的方法间接指标：通气量和呼吸方式压力和流量指标：气道闭合压平均吸气流速高层面的指标

膈肌肌电图神经放电（人体内无法实现）ABCDE近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步

Luo

etal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.

Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.

Luo

etal,AmJRespir

CritCareM