国内对于髋-膝关节置换现状及发展规划

国内对于髋,膝关节置换现状及发展规划国内对于髋,膝关节置换现状及发展规划国内对于髋,膝关节置换现状及发展规划.~中国髋、膝关节置换的现状及展望关节置换术历经一个多世纪的展开，已经成为治疗各种中后期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解痛苦， 重修关节功能。当前全球每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超出了100万，并且接受关节置换人数每年都在不停地增添。我国当前还没有详尽的数据，但据预计每年接受关节置换患者数目已在20万左右，特别是最近几年来，跟着我国医疗保险制度的不停完美，愈来愈多的过去因为经济原由没法接受治疗的中后期关节疾病患者将有机遇接受关节置换治疗。与此同时，在广阔关节外科医生和资料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新资料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面获得长足的进展。国内很多生产厂商也不停增添投入，研究、开发合适于中国国人特点的关节假体。同时，愈来愈多的医院重视关节置换术后患者的随访。固然关节置换经过多年的努力，临床成效大大提升，可是一些问题如关节置换术后假体四周感染、磨损碎屑惹起的骨溶解致使假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不可以完好防备，从而影响关节置换成效，使每年因各样原由致使假体固定失败需要翻修的数目相同也在不停增添，翻修对关节外科医生来说是一个挑战。本文就关节外科最近几年来的研究进展和我国关节外科现状及展开趋向做一商讨，以便更好地促使我国关节外科技术整体提升。.~一、首次关节置换(一)首次髋关节置换流行病学：据各种假体使用状况初步预计，我国每年接受关节置换患者数目在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包含股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各种髋关节疾病继发骨关节炎(如少儿期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。2.首次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术 (totalhiparthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。 而THA术后关节负重界面磨损产生磨损颗粒并由此引起局部产生异物反应， 从而导致假体四周发生骨溶解、无菌性松动，假体四周骨溶解、无菌性松动已经成为影响THA远期临床成效最主要的原由。特别是年青患者，THA术后对关节功能要求高、活动量大，所以这种人群 THA术后关节负重界面磨损产生的磨损颗粒数目相对许多， 结果致使产生假体周围骨溶解、无菌性松动的危险性增添。所以，怎样降低关节负重界面的磨损以及减少磨损颗粒的产生、 降低磨损颗粒引发局部的异物反应，从而延伸假体生计期、提升

THA

中远期临床成效就成为关节外科领域所关注的要点。过去近

30年里，第二代金属资料、高交联聚乙烯、及新式生物陶瓷的出现，极大地促进了关节外科的整体治疗成效。.~(1)金属-高交联聚乙烯(metal-highlycross-linkedpolyethylene，HCLP，M-P)：HCLP在我国的应用已有超出10年的时间。从当前国内外报导来看，与过去高分子聚乙烯对比较， HCLP磨损率大大降低，与此同时与聚乙烯磨损颗粒亲密有关的假体四周骨溶解发生率也大大降低。别的，为了进一步提升 HCLP抗磨损性能，在聚乙烯中增添抗氧化剂维生素Ｅ以降低聚乙烯在办理过程中残留的氧自由基。当前在我国已经逐渐应用增添维生素Ｅ的 HCLP。但长久成效尚待进一步随访研究。(2)金属-金属假体(metal-metalprosthesis ，M-Mprosthesis)：第二代金属假体表面摩擦系数大大降低， 超出10年的随访结果显示其摩擦率低于1～20μm/y，而M-P摩擦率为70～600μm/y，显示了良好的耐磨成效。M-M假体的另一个优势在于经过增添股骨头直径降低脱位发生率。M-M负重界面主要应用于表面置换和大头金属 -金属全髋关节置换。过去几年里，我国局部大型医院针对年青患者渐渐开展表面置换和大头 THA，获得较好的临床成效，特别是中青年人群，表面置换能够最大限度保留骨量、 增添关节活动度、不改变关节构造及生物力学环境、降低脱位率，曾在我国遇到宽泛关注。可是表面置换手术操作技术要求较高，对术者手术技术要求较高。有个别厂家的M-M假体因失败率较高被召回。M-M术后体内金属离子增添，金属离子介导的免疫反应、金属过敏等致使肾毒性风险增添。国内外已经有大批的文件报导金属-金属负重界面全髋关节置换术后体内金属离子浓度显然高升的报导。四川大学华西医院对接受.~M-M负重界面患者术后２年随访检测，发现体内金属离子 (钴、铬)浓度分别高升20倍、46倍，结果与外国报导靠近。同时，外国文件报导M-M负重界面术后假体四周炎性假瘤的发生以及长久体内高浓度金属离子齐集对浑身的潜伏影响等。当前我国还没有金 -金负重界面术后假体四周骨溶解及炎性假瘤发生的报导， 但其实不意味着我国人群不发生以上问题，这与我国使用假体时间相对较短有关， 所以也要加强对这种人群的按期随访。(3)陶瓷-陶瓷(ceramic-on-ceramicbearings ，C-C)：新式生物陶瓷的出现，降低了陶瓷碎裂的风险，极大地促使了关节外科的整体治疗成效。当前全球范围内已经有超出 150万例患者接受陶瓷关节置换。我国当前 C-C负重界面的使用相同逐年增添，但详细占 THA患者多大比率还没有详细数据。陶瓷假体能够增大股骨头直径 (36mm)，意味着增添关节稳固性，降低脱位、磨损等。可是， C-C负重界面THA对术者技术要求较高，假体安置角度精准性较高。C-C假体最担忧的一个问题是陶瓷假体碎裂。我国当前已经有报道陶瓷碎裂翻修的病例，华西医院也曾翻修过在外院采纳陶瓷 -聚乙烯负重界面THA术后陶瓷头碎裂的病例。但在我院所接受第四代 C-C患者中，还没有一例发生陶瓷碎裂。还有报导 C-C假体在局部患者中出现异响。外国报导 C-C负重界面THA术后异响发生率在 0.7％～％之间，我国相同也有对于 C-C全髋关节置换术后发生异响的报道，但还没有详细数值。华西医院察看到术后关节异响发生率在 1％左右，多发生在髋关节屈曲过程中，并且绝大部分患者异响感在术后.~3-6个月内渐渐消逝。当前以为C-C负重界面术后异响发生与假体安放角度、假体设计以提初期关节界面润滑度亲密有关。关节固定方式的选择：当前关节置换假体固定方式有骨水泥固定和非骨水泥固定(生物固定)两种。(1)股骨柄：非骨水泥假体植入时，根本保留了患者本来的骨质，对此后可能进行的二次手术预留了相对许多的骨质。 当前我国生物学固定成为首选方式，只有在高龄患者、严重骨质松散和一些特别假体如肿瘤人工关节中才考虑使用骨水泥型假体。经过30多年的临床应用，非骨水泥型假体的优势渐渐表达并成为当前的主流。当前我国骨水泥柄使用比率渐渐减少，主要用于个别骨质松散显然的老年患者。可是，在一些基层医院，仍旧有局部医生在选择使用骨水泥柄，但整体呈降落趋向。(2)髋臼的选择：当前国内外几乎达成共鸣，即髋臼侧以非骨水泥髋臼假体为主，骨水泥臼仅用于翻修术中髋臼存在严重骨缺损需要联合髋臼增强环打压植骨或构造植骨时。非骨水泥生物固定型微孔面髋臼仍旧是当前最流行的固定形式。膝关节置换(TKA)展开十分快速。跟着手术技术的日臻成熟和膝关节假体设计、资料和有关器材的不停完美、改进，临床成效也不停提升，当前TKA术后10-15年假体生存率在95％以上，均匀生计期在20年左右。国内外应用最多的是全髁型假体，固定方式大多为骨水泥固定。假体有保留后交错韧带型和不保留后交错韧带(后稳固)型，有活动负重平台和固定平台，以及最近几年应用于临床的高屈曲假体，单髁置换最近几年来再次惹起广阔关节外科.~医生的兴趣。(二)首次膝关节置换全膝关节表面置换(TKA)近10年来，接受TKA患者数目呈逐年增添趋向。据守旧预计，当前我国每年接受TKA人数在5～7万左右，接受TKA原发疾病主假如骨关节炎、类风湿性关节炎等。因为我国国情，一些膝关节疾病严重程度、畸形以及复杂程度要比兴盛国家重，可是经过十余年的不懈努力，在严重屈曲畸形、严重内外翻畸形中后期膝关节疾病的TKA技术方面，当前处于先进水平，中远期随访获取较好的临床疗效。可是，当前TKA手术主要在一些大型医院展开。膝关节置换假体选择方面当前我国主要此后稳固型假体为主，对于侧副韧带损害显然者，选择半限制性假体。(1)后稳固型膝关节假体(PS)和后交错韧带保留型膝关节假体(CR)：当前保留和不保留后交错韧带假体应用于临床已经有超出15年以上的随访报导，这两种假体的整体临床成效无明显差别，但对于保留和不保留后交错韧带的争辩仍旧在持续。(2)固定平台和旋转平台膝关节假体：负重平台方面，当前固定平台随访时间长，临床结果优秀。只管活动平台在理论上和实验研究均说明较固定平台有很多长处，但活动平台的出现只有10年左右时间，其临床成效尚需要大样本病例长久随访察看，从术后5-10年的临床结果来看，其成效与固定型平台无明显差别。我国当前TKA整体水平不均衡，当前TKA主要集中于大型医院。但跟着医疗技术的不停进步及普及，一些市级医院也渐渐展开膝关节.~置换手术。当前主要以骨水泥固定、后稳固型假体为主，旋转平台以及高屈曲假体已经在我国局部医院展开， 但当前尚缺少详尽的临床资料，特别是缺少前瞻性、随机、比较临床研究方面的治疗，以证明其设计的优势。单髁置换膝关节单髁置换治疗膝关节单间室骨关节炎已有30多年的历史，初期因为失败率较高而弃用。其长处在于保留膝关节正常构造和活动状态，术后痊愈时间短。最近几年来跟着微创技术的应用，以及手术操作技术的成熟、假体设计和手术器材的改进，膝关节单髁置换最近几年来渐渐增加。因为单髁置换提升假体生计率和手术创伤小，对关节构造损坏小。从当前10年左右临床报导结果来看，单髁置换能够有效地缓解痛苦、改良关节功能和拥有长久的假体生计率。当前我国在局部医院展开单髁置换，可是整体展开数目较少，缺少中长久临床随访。单髁置换的手术适应证包含非类风湿性关节炎且不陪伴严重畸形、前交错韧带功能优秀、年轻、活动量相对较大的膝关节单间室疾病。二、关节翻修(一)髋关节翻修跟着关节置换适应证的不停拓宽和接受关节置换人数的不停增加，THA术后失败需要翻修患者数目也会不停增添。当前我国相同存在翻修人群逐年增添的趋向。华西医院剖析近 10年病例，各种原因致使翻修比率逐年上涨， 2021年占所有关节置换患者的 10％。但.~是，全国整体比率当前还没有详尽数据。当前翻修手术主要在一些大型教课医院展开。翻修主要原由：感染、假体四周骨折、假体四周骨溶解假体松动以及股骨头置换术后髋臼磨损。而美国最常有的致使翻修原由为关节不稳、假体松动，其次是感染。与美国对比，我国感染是致使翻修的主要原由。由此提示我们，首次关节置换术前患者体内潜伏感得病灶的筛查、围手术期预防性抗菌药物的应用、手术操作技术的提升、层流手术室的使用等要素尚待进一步完美提升，以降低感染发生率。我国一些翻修病例复杂程度其实不比外国低，整体翻修技术处于较高的水平。可是，翻修手术当前还主要在一些大型医院展开。跟着接受首次关节置换人群数目的不停增添，各样原由致使假体失败、需要翻修患者数目会愈来愈多。这也给我国关节外科医生提出更大的挑战。(二)膝关节翻修跟着首次TKA患者数目的增添，TKA术后翻修患者数目也在不停地增添。外国报导致使假体失败翻修的原由与髋关节置换翻修根真相同，假体四周骨溶解、假体松动、感染、假体四周骨折等。但我国目前感染是致使TKA后失败翻修的主要原由，而骨溶解等不过少量病例。与首次置换对比较，膝关节翻修对术者技术要求更高，包含骨、软组织缺失，切口裸露，假体的拿出以及微创要求等。翻修术后可能的并发症如关节不稳、僵直、骨折、强直以及皮瓣转移和伸膝力量破坏等，决定了膝关节翻修术预期结果的不确立性以及失败的风险更.~大。相对于髋关节翻修，膝关节翻修在我国报导数目较少，主要报导集中于感染翻修。与髋关节置换术后感染相同，膝关节感染翻修多采纳两期翻修。三、微创手术微创关节置换拥有手术创伤小、出血少、患者住院时间短和术后痊愈快等长处，最近几年来惹起广阔关节外科医生的极大兴趣。微创可分为两类，第一类是将传统入路切口减小，深层操作和传统入路相同，又称小切口入路；此外一种采纳新的手术入路，该类手术切口和深层操作与传统入路不一样，重申从肌空隙进入，减少软组织的损害、减少术中出血，对机体内环境扰乱、影响较小，术后痊愈比惯例关节置换手术更早，减少患者难过和经济负担。可是因为微创手术视线小、神经血管损害的几率大、安置假体地点发生偏差的几率增添，需要有经验丰富的医生和特别手术器材才能很好地达成手术。导航技术下THA术能够提升术中假体安置角度的精准性，特别是在微创小切口技术、直视下操作遇到必定的影响时，导航技术有必定的帮助。过去几年里，微创THA、TKA在我国局部大医院渐渐展开。但最近几年来微创关节置换的热忱渐渐减弱，主要原由有：微创手术学习曲线较长；微创关节置换术后短期临床随访成效并未表达出过多的优势；微创手术存在潜伏的高并发症风险，但微创关节置换必然是将来的展开趋向。四、计算机导航手术(computeraidedsurgery ，CAS)CAS在骨科中最早被应用在脊柱外科领域，渐渐推行到关节外科。.~关节置换，对假体搁置的地点、倾斜和旋转的角度、力线的掌握、截骨地点的选择都需要精准的定位，长久以来都是靠医生双眼，不行防备地产生较大的偏差。而在CAS的帮助下，能够抵达控制偏差在毫米和角度1°的范围内，严格掌握假体地点的正确性，使其精准般配，从而减少松动、磨损、和骨溶解发生的机遇，延伸人工关节的使用寿命、供给更好的关节功能，但需要手术医生拥有丰富的CAS使用经验。五、围手术期痛苦管理及深静脉血栓的预防关节置换围手术期痛苦的管理和深静脉血栓预防是当前愈来愈遇到重视的话题。最近几年来，在中华医学会骨科专委会及关节外科学组的组织下，增强关节外科医生对关节置换患者围手术期痛苦的管理，采纳多模式镇痛、超前镇痛，不单大大减少了关节置换患者的难过，并且促使了关节功能恢复并降低下肢深静脉血栓的发生率。在预防深静脉血栓方面，借鉴国内外经验及我国实质状况，拟订了?骨科大手术深静脉血栓预防指南?，以此指导临床关节置换后预防深静脉血栓及肺栓塞的发生。当前绝大部分医院都能够依据指南建议进行预防深静脉血栓治疗。经过近几年的不停认识以及举办各种学术活动、讲座，愈来愈多的关节外科医生已经认识到关节置换围手术期痛苦管理以及预防深静脉血栓的重要性，并在实质工作中采纳相应的治疗、预防举措。六、中国髋、膝关节置换术的展望固然髋、膝关节置换术使全局部后期关节疾病患者关节功能获取.~满意的恢复，可是在实质工作中仍旧存在一些问题， 影响关节置换的临床成效，致使关节置换失败、翻修率增添，给患者带来极大的难过、严重的损害和深重的经济负担。我国当前关节外科整体水平与外国先进国家仍旧有较大的差距，整体水平有待于进一步提升。 存在的问题主要有以下几个方面：关节置换术地域间展开不均衡当前在一些大中心城市、大医院很多医师关注的要点已经从首次惯例性置换术转移至难度较大的病例、复杂的首次置换及翻修手术，而在经济欠兴盛地域、县市级医院，还没有专职的、掌握关节置换技术的关节外科医生。这就要求我们要成立并增强关节外科置换技术的规范化培训体制，举办各种学习班，成立关节外科医师培训基地，编写培训纲领、培训教材，培训关节外科医师。成立、健全关