1例重症不宁腿综合征患者的强化高通量透析护理

1例重度不宁腿综合症患者的强化性高通量护理血液净化中心潘XX目录CONTENTS01疾病知识介绍02病情诊断分析03护理诊断措施04病例总结拓展

不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）也称为不安腿综合征，是一种主要累及腿部的常见的感觉运动障碍性疾病。患者在夜间睡眠或安静时出现双小腿难以名状的不适感，迫使捶打、活动双腿或下床走动才能缓解症状。

本病最早由英国的解剖学家和著名医师ThomasWills描述，于1960年正式命名为不宁腿综合征。临床上可分为特发性与继发性两类，继发性病例通常发病较晚。流行病学显示，人群中RLS的患病率为1.2%一5%,可发生于任何年龄，以中年人多见，老年人患病率更高。尿毒症和缺铁性贫血患者的RLS患病率高达10%以上。不安腿综合征的病理生理机制尚未完全阐明，目前认为可能跟铁离子代谢或多巴胺系统异常有关。铁是酪氨酸羟化酶的重要辅因子，铁缺乏能导致多巴胺信号通路改变，从而导致尾状核和壳核D1和D2受体减少，并导致多巴胺转运体功能下降，从而导致尾状核和壳核细胞外多巴胺水平增高，可能提示了通过转运体的多巴胺清除能力下降。临床肾脏病杂志2018年11月第18卷第11期慢性肾脏病患者不宁腿综合征研究进展RLS临床表现2.睡眠周期性肢动(periodiclimbmovementinsleep,PLMS)常见，至少出现于80%的RLS患者。PLMS是RLS最重要的不自主运动，表现睡眠中不停地翻身和移动下肢，一侧或两侧下肢周期性反复刻板的不自主运动，典型呈大趾节律性背伸与踝部背屈，类似Babinski征。82%~100%的RLS患者多导睡眠图(PSG)睡眠周期性肢动指数(PLMSI)>5次(指整个睡眠中每小时的肢动次数)，成人觉醒时周期性肢动(PLMW)>15次/小时，对RLS具有高度鉴别作用。1.患者在夜间睡眠或安静时出现双小腿难以名状的异常感觉，午夜与凌晨3点为发作高峰，典型主诉双小腿肌肉深部或骨头内非疼痛性不适感，也可为酸胀感、烧灼感、蠕动感、蚁走感和撕裂感等，偶主诉疼痛;腓肠肌明显。通常持续数秒钟或1分钟，反复发生，难以忍受，表现强迫性动作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走动可暂时减轻，但最终无法控制。可引起入睡困难或早醒，严重者辗转反侧，许多病人由于夜间睡眠剥夺出现日间困倦或嗜睡。王质刚血液透析净化[M].4.北京：科学技术出版社2016：756。临床表现3.病程常为慢性和进展性，可长达数十年，可有明显波动，多为良性经过。特发性RLS随年龄增长，病情可加重或出现缓解-复发，有时病情可受气候影响，温暖季节易加重。神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围神经病等。有些女性病人妊娠分娩后症状消失。5.本病尚无特异性实验室检查。多导睡眠图有助于了解睡眠与RLS的关系；检测血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、肌酐和促甲状腺激素等对症状性RLS诊断有参考意义。4.不宁腹(restlessabdomen)可能是RLS的一个变异型，由于局限于腹壁的强烈的活动意愿使入睡困难或睡眠持续困难，活动可能缓解。神经系统检查及影像学检查均无异常。王质刚血液透析净化[M].4.北京：科学技术出版社2016：756案例患者汤XX，女性，60岁，农民，常州金坛人，因“发现血肌酐升高11年，乏力1月”入院。既往有“高血压2级（极高危）”病史11年，现服“拜新同、倍他乐克片”降压治疗，血压控制一般。否认肝炎、结核等传染病史。8年前行腹膜透析置管术。1年前和4月前分别行右上臂和左前臂动静脉内瘘术。无输血史，无药物或食物过敏史。腹膜透析方案为IPD：1.5%低钙腹膜透析液*1袋，2.5%低钙腹膜透析液*3袋。每日腹透超滤在600ml左右，尿量在100ml左右。近1月来患者感乏力，食欲不振，无头昏、头痛，无胸闷、气急，无恶心、呕吐，无活动障碍。查体查体：患者神志清，较烦躁，坐立不安，诉有皮肤瘙痒、四肢麻木、蚁走感，影响夜间睡眠。体温36.5℃，BP170/90mmHg，HR78次/分，律齐，慢性肾病容，颈软，颈静脉无明显充盈，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。腹软，下腹部可见一4cm陈旧性手术疤痕，愈合好。腹透管在位，出口处无分泌物，进出液通畅，腹部无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢不肿，右上臂和左前臂各见一约3cm手术疤痕，左前臂造瘘处可闻及较响亮血流声。实验室检查血常规：WBC6.24g/L，中性粒细胞3.89g/L，HB101g/L肝肾功能：总蛋白61.4g/L↓,白蛋白37.3g/L↓BUN24.6mmol/L↑，Cr1168umol/L↑，UA420.9umol/L↑血生化电解质：Ca2.47mmol/L，P2.46mmol/L↑，K4.57mmol/L，Na136.7mmol/L，HbA1c6.2%↑，空腹血糖6.78mmol/L↑PTH342.7ng/L↑,

β2微球蛋白112mg/l↑,S-F铁蛋白21ng/ml↓Clickheretoaddthetitletextcontent临床诊断尿毒症、维持性腹膜透析、维持性血液透析不宁腿综合征高血压2级（极高危）高磷血症01020304治疗方案治疗方案一三五HDF高通量透析二四六HD＋HP透析透析治疗期间静脉补充蔗糖铁口服森福罗，碳酸镧透析治疗护理（1）强化性高通量透析：采用一三五HDF，二四六HD+HP连续高通量透析两周，血液透析滤过选用Fresenius4008S透析器(德国费森尤斯公司生产)，超滤系数59mL／(h·mmHg)，表面积1．8m2；透析液使用碳酸氢盐，透析液流量500mL／min，血流量260mL／min，血液透析联合血液灌流治疗2小时，选用HAl30树脂灌流器，血流量为200ml/min。当灌流器吸附能力达到饱和时，卸下灌流器，继续行血液透析2小时。透析期间均使用低分子抗凝。（2）透析时静脉给予蔗糖铁补充铁蛋白，每周三次。每天口服多巴胺受体激动剂多森福罗1粒BID，降磷药碳酸镧两粒BID.（3）观察患者透析及用药情况，做好记录。护理评估：RLS有关调查问卷1有活动双下肢的强烈愿望，常伴有双下肢不感2

强烈的活动欲望，以及不适感，在休息或不活动(如躺和坐)时出现或者加重3

活动(如走动或伸展腿)过程中，症状可得到部分或完全缓解4仅在傍晚或夜间出现或者加重的活动欲望和不适感。以上的症状不能单纯由另一个疾病或现象解释(如肌痛、静脉阻塞、下肢水肿、关节炎、体位不适、习惯性抖腿等于晓丽林建雄易春燕等维持性腹膜透析患者不宁腿综合征患病率及危险因素分析中华肾脏病杂志2018年10月第34卷第10期国际RLS研究小组2012年修订和完善的RLS评估量表(IRLsSGRS)为诊断标准5

国际不宁腿综合征严重程度评分标准(IRLSS)2003评分方法:十分严重4分;严重3分;中等2分;轻度1分;无0分1.总的看来,您如何评价不宁腿给您腿或臀部带来的不适?2.总的看来,您如何评价不宁腿给您带来的被迫活动?3.总的看来,活动后您腿或臀部的不适能缓解吗?4.总的看来,因不宁腿导致的睡眠问题严重吗?5.因不宁腿导致的日间困倦、疲乏程度严重吗?6.总的看来,您的不宁腿严重吗?7.您的不宁腿症状发作频率(4)十分严重(6-7天/周);(3)严重(4-5天/周);(2)中等(2-3天/周);(1)轻微(1天或更少/周);(0)无发作8.不宁腿发作时,每天严重程度(4)十分严重(8小时以上发作/24小时);(3)严重(3-8小时发作/24小时)(2)中等(1-3小时发作/24小时)(1)轻微(1小时发作/24小时)(0)无发作9.总的看来,不宁腿对您家庭生活、社交、工作影响10.您是否因该病感愤怒、抑郁、悲伤、易激惹,此情绪困扰对您影响程度?评估:十分严重=31-40分;严重=21-30分;中等=11-20分;轻微=1-10分;无症状=0分

7月23号该患者评分38分，诊断为重症不宁腿患者护理诊断睡眠形态紊乱与夜间症状明显不能安睡有关与疾病严重及担心预后有关

焦虑知识缺乏缺乏不安腿综合症预防及康复的知识有坠床、内瘘针血肿滑脱的危险，可能营养失调

潜在并发症体内中大分子毒素蓄积过多与腹膜透析不充分有关护理措施：体内中大分子毒素蓄积过多1.患者长期腹膜透析并发不宁腿综合症，本中心采用HDF与HD+HP相间隔模式每天进行高通量透析治疗，规范血液透析滤过和血液透析联合血液灌流操作规范，监测KT/V值、UFR值，保证患者的透析充分性，密切观察患者的生命体征及病情变化，最好透析记录。2.遵医嘱给药，如静脉使用蔗糖铁，注意用药安全，防止过敏反应。透析治疗期间针对RLS用的特殊药物如森福罗、蔗糖铁等，观察用药后效果及疗效，及时和医生反馈和沟通。3.定期监测患者的各项实验室指标，关注中大分子毒素的清除率。评价：患者透析治疗期间

β2微球蛋白，血磷都有所下降护理措施：睡眠形态紊乱1.调整睡眠方式，不安腿综合症的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，因此有意延迟睡眠时间，直至困意十足再休息，避免睡前阅读恐怖刺激性文字或视频，可以在睡前适当的做些锻炼，特别是腿部的锻炼。2.由于患者肢体常出现难以形容的不适感、蚁走感、酸胀痛，静息时开始加重，夜间睡眠时加重，严重影响患者睡眠质量，指导患者家属给予腿部按摩，尽量转移患者的注意力，以便更好入睡。3.经常鼓励患者参加娱乐活动及散步，做操等，使患者感受家庭和社会的关爱。评价：患者血液透析治疗一周后睡眠质量达到改善护理措施：焦虑1.首先要保持良好的心态，这是很必要的。抑郁和焦虑情绪会加重不安腿综合症的症状。2.长期腹膜透析，加上并发严重不宁腿综合症，严重影响患者的生活质量，导致患者心情烦躁，容易产生心理问题。我们首先对每一位不宁腿综合症患者做好严重程度评估，耐心听取患者主诉，了解患者心理变化，安慰患者，减轻患者心理负担，增强治疗信心，经常劝导患者多活动，少忧愁，以分散不良情绪，修身养性。评价：患者治疗期间焦虑较之前缓解护理措施：潜在并发症有坠床、穿刺针血肿滑脱的危险1.患者血液透析滤过时躯体不安躁动，双腿不停踢打，容易造成穿刺针血肿滑脱，穿刺针处加强固定，尽量选择静脉平直区域穿刺，避开手肘关节等容易屈曲的部位。2.给予加床栏，约束带防御保护，使用约束带须松紧适宜，避开AVF瘘口的位置，观察受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色，温度，活动及感觉。3.增加巡回次数，观察血管通路情况，避免透析管路曲折、打折。有营养失调的可能1.患者每次高通量透析容易引起蛋白质的缺失，需要加强营养，补充优质蛋白质。2.指导患者少量多餐，以蔬菜和营养丰富的鱼、瘦肉为宜，减少食用海产品、动物内脏等易致敏饮食，忌食辛辣、烟酒。评价：患者透析安全，营养指标正常护理措施：知识缺乏1.向患者及家属讲解不安腿综合征相关知识，帮助患者树立正确对待疾病及积极配合治疗的信心。2.坚持锻炼，养成良好习惯，注意加强腿部运动，如散步、慢跑、下蹲、踢腿等。有助于改善不安腿症状，但一定要适度，不能太疲劳。3.每天清晨或睡前洗脚后用手搓脚心，直到发热、发红为止，帮助改善腿部的血液循环和营养状态，防止麻木、怕冷等缺血症状。4.注意温度变化。大多数患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不安腿综合症的症状，所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。5.注意饮食均衡，补充优质蛋白，避免接触刺激性物质尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，这些都可能加重不安腿综合症的症状。评价：患者对预后信心增加07.2307.24透前07.24透后07.26透前07.26透后07.31透前07.31透后08.07透前08.07透后血肌酐umol/l116812157831058605872406880378β2微球蛋白mg/l11210982935995548340铁蛋白ug/l21209血磷mmol/l2.461.87PTHng/l342.7258.5患者各项异常指标透前透后对比8月7号对国际不宁腿综合征严重程度评分标准(IRLSS)2003再次评分为19分，诊断为中等程度不宁腿综合征患者知识拓展：静脉铁剂是血透患者的首选补铁方式

补铁方式静脉铁剂口服铁剂起效治疗2周快速起效1起效慢疗效联合EPO治疗8周，95%患者Hb增加>1.5g/dL3联合EPO治疗8周，55%患者Hb增加>1.5g/dL3安全性胃肠道不良反应少胃肠道不良反应常见生物利用度100%10%依从性血透患者方便静脉给药，依从性好胃肠道不良反应多，依从性差成本效果低高1.李寒,王世相.中华医学杂志.2009;89(7):457-462.2.AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.

2011;51(183):133-136.3.LiH,etal.PeritDialInt.2008;28(2):149-154.蔗糖铁注射液的使用注意事项1.三生蔗糖铁说明书2.袁群生,等.中华肾脏病杂志.2004;20(1):51-55.首次使用蔗糖铁时，先给予小剂量进行测试成人用1～2.5ml（20～50mg铁）如使用静脉滴注方法，可先在15分钟之内输完试验剂量（相当于20mg铁），如果没有过敏样反应发生，再输完余下的剂量蔗糖铁注射液的用法1.三生蔗糖铁说明书2.袁群生,等.中华肾脏病杂志.2004;20(1):51-55.

静脉滴注

只能使用0.9%w/v生理盐水进行稀释，最多稀释20倍，12小时内使用。滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h

静脉注射

可以不用稀释，推注速度1ml/min（5ml至少注射5min）最大剂量:10ml/次(200mg铁)蔗糖铁的剂量和疗程推荐1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2009;8(11):608-611.铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2