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文档简介

病历内容及排列顺序2020版河北省精神科病历书写规范培训课件1、出院病历参考排列顺序

1.病案首页

2.出院记录。包括死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）3.住院通知单4.入院记录（再次或多次入院记录）

5.病程记录（按时间顺序排列）

5.1.首次病程记录

5.2.上级医师查房记录、日常病程记录

5.3.抢救记录、疑难病历讨论记录

5.4.交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录（按日期顺序排列）

5.5.病情评估记录

6.特殊病程记录

6.1.医保特殊检查、特殊治疗审批表

6.2.特殊药物治疗记录、无抽搐电休克治疗记录单、麻醉记录单及安全核查及风险评估记录等

6.3.会诊记录（按日期排序）

6.4.患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等

6.5.医学量表

7.检查报告单

7.1.放射科报告单

7.2.功能科报告单

7.3.其他报告单（包括心理测查报告）

7.4.检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）

8.医嘱单（按日期顺序排列）

8.1.长期医嘱单

8.2.临时医嘱单

8.3.医嘱执行单

9.护理记录

9.1.病重（病危）护理记录

9.2.护理记录Ⅰ

9.3.护理记录Ⅱ

9.4.其他护理相关记录（包括无抽搐电休克治疗护理记录单、宣教、护理评估记录、监护记录等）

10.体温单（按日期顺序排列）11.门诊记录（门诊辅助检查报告单）12.外院资料13.医患道德责任书14.精神科住院病历质量评估表

二、运行病历参考排列顺序

1.体温单（按日期顺序逆排）

2.医嘱单（按日期顺序逆排）

2.1.医嘱执行单

2.2.临时医嘱单

2.3.长期医嘱单

3.住院通知单4.入院记录（再次或多次入院记录）

5.病程记录（按时间顺序排）

5.1.首次病程记录

5.2.上级医师查房记录、日常病程记录

5.3.抢救记录、疑难病历讨论记录

5.4.交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录（按日期顺序排列）

5.5.病情评估记录

6.特殊病程记录

6.1.医保特殊检查、特殊治疗审批表

6.2.特殊药物治疗记录、无抽搐电休克治疗记录单、麻醉记录单及安全核查及风险评估记录等

6.3.会诊记录（按日期排序）

6.4.患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等

6.5.医学量表

7.检查报告单

7.1.放射科报告单

7.2.功能科报告单

7.3.其他报告单（包括心理测查报告）

7.4.检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）

8.护理记录

8.1.病重（病危）护理记录

8.2.护理记录Ⅰ

8.3.护理记录Ⅱ

8.4.其他护理相关记录（（包括无抽搐电休克治疗护理记录单、宣教、护理评估记录、监护记录等）

9.体温单（按日期顺序排列）

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