早产儿猝死课件

早产儿猝死的原因

先兆与预防

中山大学附属佛山医院佛山市第一人民医院麦智广硕导教授早产儿猝死提纲1概念

2SDN与SIDS的区别

3探讨早产儿猝死的意义

4发生率

5国外SDN的研究

6国内SDN病例报告

7猝死与虐待致死的鉴别

8早产儿猝死的预防

9小结早产儿猝死1概念新生儿猝死

(suddendeathinnewbron,SDN)婴儿猝死综合症

(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS)威胁生命状态

(apparentlife-threatentingevent,ALTE)早产儿猝死2SDN与SIDS的区别SDN:新生儿早期多见常可找到死因密切监护可避免猝死SIDS:2~4个月婴儿多见尸检无法明确死因很难避免猝死部分SDN→早发型SIDS早产儿猝死

早产儿猝死:少见相关资料

国外文献：SDN常见于早产儿

SIDS大部分为早产儿存活者早产儿猝死3探讨早产儿猝死的意义

医务人员的认识局限预防措施极少抢救成功率甚低医患纠纷机会多部分学者对SDN的误解早产儿猝死4发生率国外:SIDS1.2~1.5‰

多在生后3周~8个月

SIDS中SDN占8~!0%

早产儿2.2‰国内:个别文献

SDN占死亡新生儿的17.5%1950~1989年国内22所医学院校

1749例SIDS中，SDN占35.05%早产儿猝死5国外SDN的研究SDN特点：多见于早产儿、有窒息史者未见性别差异发病突然、死亡迅速意外性与非暴力性早产儿猝死

澳大利亚2006年

婴儿猝死新生儿期后早产儿4倍于足月儿

心血管系统的自主控制功能不成熟

早产儿猝死

英国2006年近3年1770万人口

325例SIDS1300例对照早产儿26%8%睡眠姿势仰卧足月儿48%69%

侧卧早产儿48%早产儿猝死

英国1984~2003年300例SIDS与以前的资料比较：早产者：12%→34%与父母同床者：12%→50%家庭经济困难者：47%→74%母亲吸烟者：57%→86%早产儿猝死

苏格兰1992~2001年505011例产妇胎龄24~43周单胎回归分析年龄经产状况婚姻状况吸烟与否新生儿出生体重性别50%低危的126253例SIDS发生率0.07‰10%高危的25250例2.97‰早产儿猝死

香港的资料：国外SIDS的发生率是香港的80倍香港早产儿特点：补体水平较高白细胞功能达到足月儿水平呼吸暂停较少早产儿猝死

SDN死因：俯卧睡眠、蒙被窒息、喉痉挛心律失常爆发感染脑室周围-脑室内出血腹部内出血

PS代谢失调、肉硷转运缺陷母亲饮酒、吸烟、吸毒早产儿猝死

危险因素：宫内发育障碍、围生期异常早产儿、低出生体重儿新生儿期呼吸、心率增快、发绀进食差、易激惹、行为异常

早产儿猝死

诱导因素：呼吸调节障碍慢性低氧血症心律失常迷走神经反射性抑制上呼吸道感染早产儿猝死

英国2001年遗传性长QT间期综合症基因突变

50%SIDS的QT间期高于正常

QT间期延长使SIDS的风险增加41倍34000例新生儿生后2~3周

QT值405ms正常98%440~469ms临界470ms以上异常早产儿猝死

23/29例SIDS（79%）神经细胞凋亡其中96%在脑干

55%在海马区13/29例（45%）神经细胞凋亡合并坏死

死亡前24~48小时脑组织严重损伤脑干对缺氧缺血性损伤生后早期比较敏感早产儿猝死

慢性低氧血症、反复应激表现——组织标志：肺小动脉平滑肌肥厚右心室梢增大肾上腺外周棕色脂肪持续不消肝脏髓外造血中枢神经星状细胞增生早产儿猝死

SIDS鼠模型：胃HP→大量尿素酶→胃食管返流→肺泡→PS变性→尿素水解→氨→致死胃黏膜IL-1→发热、免疫反应、睡眠加深早产儿猝死

美国1997~1999年

GA24~32周；BW500~2500克

>28天~1岁3组比较：SIDS469例；发生率2.2‰其他死亡3950例；死亡率18.7‰存活206640例早产儿猝死

SIDS组多见于：母亲受教育<12年年龄<17岁怀孕>3次3组之间差异不显著：臀位、胎盘早剥

Apgar评分5分钟<4分、机械通气>30分钟早产儿猝死

英国1985~2001年产妇258096例前1胎SGA者SIDS1.87倍早产者1.93倍

SID者下1胎SGA2.27倍早产2.53倍早产儿猝死

美国2005年20例早产儿修正胎龄31~36周睡眠姿势、哺乳时间对心率、呼吸及其节律的影响2次哺乳间隔的中段俯卧者心率明显增加，猝死危险增加？早产儿猝死6国内SDN病例报告SDN:38例本院NICU1例近10年文献报告37例其中经过尸检1+30例早产儿猝死6.1SDN胎龄与性别胎龄分类例数%性别例数%足月儿2873.68男2976.32早产儿615.79女923.68过期产儿410.53合计38100.00合计38100.00

男/女3.2:1早产儿猝死6.2SDN的猝死地点

猝死地点例数%新生儿科/NICU1744.74婴室/母婴同室1642.10家中513.16合计38100.00早产儿猝死6.3SDN的出生史

出生史例数%

顺产1642.10

窒息923.68早产儿猝死6.4SDN发病前的状态

发病前例数%正常状态17

44.74吃奶减少12

31.58体温35.5℃~36.0℃

7

18.42反应低下718.42早产儿猝死6.5SDN发病时的状态

发病时例数%呼吸心跳骤停型1642.11青紫型（发绀、呼吸困难）1334.21休克型（面色苍灰、皮肤花纹）923.68合计38100.00早产儿猝死6.6SDN的尸检结果

诊断例数%

肺部感染1032.26

颅内出血412.90

先心病412.90

脑水肿412.90

胃食管返流性窒息26.45

肺出血13.23

胸腺肥大13.23

甲状腺功能减退症13.23

肾上腺皮质增生症13.23

死因不明39.67

合计31100.00早产儿猝死7猝死与虐待致死的鉴别2006年AAP发表的SIDS研究进展：

SIDS是1~6m婴儿死亡的最常见原因

2~4m是SIDS的高发年龄

90%SIDS发生在6m以内婴儿早产儿猝死

SIDS的特征：素来健康的婴儿

年龄6m以内

明显死于睡眠过程

紧急呼叫医疗救助早产儿猝死

SIDS死因：脑干弓形核异常觉醒功能、心血管调控功能受损睡眠的生理稳定性破坏不能觉醒而避免损伤早产儿猝死

SIDS：诊断排他性：全面的尸体解剖死亡现场调查复习病史性质未明早产儿猝死7.1SIDS的支持点包括颅脑的尸体解剖结果符合SIDS无外伤与骨骼疾病的病史、X线检查等证据充分排除其他死因没有接触毒性物质的证据死亡现场调查和复习病史不提示其他死因早产儿猝死7.2闷死婴儿的线索同一人护理的婴儿反复呼吸暂停、发绀、ALTE、死亡死亡时年龄6m以内曾有同胞兄弟姐妹SIDS双胞胎同时或几乎同时死亡以往有肺出血的证据早产儿猝死

虐待致死在SIDS认定案例中占1~5%39例ALTE婴儿的隐蔽视频监视：

33例受虐待30例被捂闷其41名同胞兄弟姐妹中

12名突然死亡中11名认定SIDS

其中8名被4名家长闷死早产儿猝死

婴儿突然死亡的现场调查：婴儿的位置身体的标志、体温、肌肉强直状态床的类型与缺陷衣服和被子的数量与位置房间的温度、通风与取暖的类型护理人员的反应早产儿猝死8早产儿猝死的预防提高医务人员、父母、保姆的认识育婴知识与医学常识的宣传注意精神萎靡、食欲减退、轻度腹胀等症状高危新生儿送入NICU监测体温、呼吸、心电、血压、血糖等指标声谱分析筛选高危对象评分法确定高危对象孕妇血清AFP预测美国儿科学会指引早产儿猝死8.1声谱分析筛选高危对象计算机自动分析系统记录婴儿哭声共振峰出现于生后第2天SIDS可能持续到第7天SIDS高风险早产儿猝死8.2评分法确定高危对象剑桥婴儿评估方案(cambridgebabycheck）

19个项目，总分111分

0~7分：状态良好或轻微不舒服

8~12分：不舒服或病情轻度，需要医护观察

13~19分：病情中度，需要诊断治疗≥20分；病情重度，需要急诊抢救早产儿猝死24小时内婴儿的表现1．最近3餐后呕吐了摄入量的1/2以上42．呕吐物含胆汁133．流质摄入量较平常减少1/331/242/394．尿量减少45．大便带血116．非睡眠时间偶然嗜睡3

常常嗜睡57．异常哭叫2早产儿猝死检查清醒状态的婴儿8．疲倦49．注意力下降410．气喘（非鼻塞）311．对周围事物的反应减少5早产儿猝死检查裸体的婴儿12．三凹症轻度4

重度1513．面色苍白314．指趾甲发绀315．拇趾苍白或挤压后3秒内不转红色316．腹股沟疝1317．全身皮疹、＞25cm2的渗出性皮疹或褥疮418．肛温≥38.3℃419．检查过程持续哭闹3早产儿猝死8.3孕妇血清AFP预测苏格兰2004年回顾

214532例单胎产妇114例SIDSAFP最低20%产妇SIDS发生率0.27‰

最高20%0.75%孕妇孕4~6月血清AFP升高→胎盘功能障碍→胎儿发育受损→早产→SIDSSIDS风险与BW和GA负相关早产儿猝死8.4美国儿科学会指引美国1966~2004年橡皮乳头文献384篇橡皮乳头与SIDS对照研究文献9篇使用者SIDS减少9成尤其睡眠时

2733例避免1例美国儿科学会2004年10月指引婴儿睡眠只用仰卧姿势、并含橡皮乳头早产儿猝死8.5英国研究进展2007年近6年

SIDS预防要点变化过热疾病免疫作用减弱与父母同床作用突出强调母乳喂养橡皮乳头使用早产