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文档简介

医院病历使用与流转制度第一章总则为规范医院病历的使用与流转，保障患者隐私和医疗信息的安全，提升医疗服务效率，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。医院病历是记录患者就医过程、诊断及治疗信息的重要文件，合理的使用与流转机制对于提升医疗质量、保障患者权益具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于本医院所有科室、医务人员及相关支持部门。所有涉及病历的使用、查阅、存储和转递的活动均需遵循本制度的规定。第三章病历管理职责医院设立病历管理委员会，负责病历管理工作的统筹规划与实施。各科室主任是本科室病历使用与流转的直接责任人，需确保病历记录的完整性、真实性及有效性。医务人员在日常工作中需严格遵守病历书写规范，确保信息准确、清晰。第四章病历的书写与记录病历书写应遵循真实、客观、及时的原则。医生在患者就诊时，需详细记录患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及诊断意见。病历中的所有信息应使用医院统一的电子病历系统录入，手写病历须保持字迹清晰，避免涂改。如需更正，应在原记录上标明更正原因，签署姓名并注明时间。第五章病历的存储与保管医院病历应存储在安全的电子系统中，确保数据的完整性和安全性。纸质病历应存放在专用档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施。档案室应设专人负责，定期检查病历的存储状况，确保病历的完整与安全。病历保存期限应符合国家规定，过期病历应按规定进行销毁。第六章病历的查阅与使用病历的查阅须遵循权限管理原则，只有授权人员方可查阅患者病历。医务人员在查阅病历时，应记录查阅时间、查阅人及查阅目的。患者及其法定监护人有权查阅自己的病历，医院应为其提供必要的协助，但不得随意转让病历信息。任何非授权人员不得随意查阅、复制或传播病历信息。第七章病历的转递病历转递应遵循安全、便捷的原则。内部转递的病历应填写转递单，注明转递原因、接收人及转递时间，转递的病历应密封并由专人负责。病历在转递过程中不得外泄，确保患者隐私的安全。外部转递需经患者同意，并由医院管理层审核，确保合规性。第八章病历的审查与监督医院应定期对病历的书写与管理进行审查，发现问题及时整改。病历管理委员会负责对病历使用与流转情况进行监督，定期向医院管理层报告，提出改进建议。各科室应建立病历自查机制，定期检查病历的完整性和规范性。第九章病历的评估与改进医院应建立病历使用与流转情况的评估机制，定期收集、分析病历管理中出现的问题，提出改进措施。通过建立反馈机制，鼓励医务人员就病历管理提出建议，持续提升病历管理水平。第十章附则本制度由医院病历管理委员会负责解释，自发布之日起实施。医院应根据法律法规的变化和实际情况不定期对本制度进行修订，确保其适用性和有效性。总结本制度的制定旨在通过规范病历的使用与流转，保障患者隐私和医疗信息安全，提高医疗服务质量。通过明确管理职责、规范操作流程、建立监督机制，医

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