医学影像诊断报告编写规范

医学影像诊断报告编写规范第一章总则第一条为了规范医学影像诊断报告的编写，提高报告质量和医疗服务水平，保障患者权益，订立本规范。第二条本规范适用于医院各科室的医生编写医学影像诊断报告。第三条医学影像诊断报告是医生依据患者的影像检查结果，进行疾病诊断、辨别诊断和治疗建议的书面文件。第四条医学影像诊断报告应当准确、清楚、全面、规范及时、可读，并依据不同类型的影像检查进行相应的规范编写。第五条医学影像诊断报告的编写应当符合医学伦理原则，遵从个人信息保护的相关法律法规。第二章影像检查类型与报告编写规范第一节X线检查第六条X线检查重要包含胸部、骨骼、腹部、盆腔、头颅等部位。第七条X线检查报告应包含以下内容：检查部位、检查方法、影像所见、诊断看法、签字确认。第八条影像所见应认真描述检查部位的器官、组织结构、病变及可能的诊断依据。第二节CT检查第九条CT检查重要用于显示头颅、胸部、腹部、盆腔、骨骼等部位的细节结构。第十条CT检查报告应包含以下内容：检查部位、扫描层厚、扫描层间距、重修层厚、重修层间距、影像所见、诊断看法、签字确认。第十一条影像所见应认真描述检查部位的器官、组织结构、病变及可能的诊断依据。第三节MRI检查第十二条MRI检查重要用于显示头颅、颈椎、腰椎、腹部、盆腔等部位的结构和病变。第十三条MRI检查报告应包含以下内容：检查部位、检查序列、影像所见、诊断看法、签字确认。第十四条影像所见应认真描述检查部位的器官、组织结构、病变及可能的诊断依据。第四节超声检查第十五条超声检查重要包含腹部、盆腔、甲状腺、乳腺等部位。第十六条超声检查报告应包含以下内容：检查部位、检查方法、影像所见、诊断看法、签字确认。第十七条影像所见应认真描述检查部位的器官、组织结构、病变及可能的诊断依据。第三章报告编写要求第十八条医学影像诊断报告编写者应当具备相应的医学知识和临床经验，并获得相关资质。第十九条医学影像诊断报告应使用医学术语和诊断标准进行编写，避开使用模糊、含糊的表述。第二十条医学影像诊断报告中的结果应准确、全面，避开主观臆断和遗漏关键信息。第二十一条医学影像诊断报告应尽量避开使用缩写词和俗语，必需时应加以解释。第二十二条医学影像诊断报告应结构清楚，内容有序，必需时可使用段落分隔。第二十三条医学影像诊断报告应尽快编写完成，并及时送达报告申请医生和医疗记录档案。第二十四条医学影像诊断报告应签署编写者的姓名、职称、所属科室，并报上级医生批阅确认。第四章监督与管理第二十五条医院应建立医学影像质量掌控体系，定期对医学影像诊断报告进行质量评估和监督。第二十六条医学影像质量掌控体系应包含质量评估标准、监督机制、纠错与改进措施等内容。第二十七条医学影像质量评估应综合考虑报告的准确性、全面性、可读性、规范性等指标进行评估。第二十八条医学影像质量评估结果应及时通报医务部门和医学影像科室，并采取相应的改进措施。第五章附则第二十九条本规范自发布之日起施行。第三十条本规范解释权归医院管理负责人全部。第三十一条本规范的修改和增补由医院管理负责人负责。第三十二条本规范未尽事宜由医院管理负责人订立实施细则进行解决。以上规章制度是依据医院的实际情况以及医学影像诊断报告的编写标准订立的详实引导文件，旨在规范医生编写医学影像诊断报告的行为，提高报告质量，确保医疗服务水平和患者权益的保障。各科室的医生应认真遵守本规范的要求，不得擅自修