2024年病历销毁制度

2024年病历销毁制度一、前言

随着医疗卫生事业的发展，病历资料在临床诊疗、医学研究、卫生管理等方面发挥着越来越重要的作用。为加强病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《2024年病历销毁制度》。本制度旨在规范病历的保存、销毁等环节，提高病历管理水平，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。我院应严格按照规定执行病历保存期限，确保病历资料的安全、完整。

2.保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历不受损坏；电子病历应存储在安全可靠的服务器上，定期进行备份，防止数据丢失。

3.保存要求：病历保存过程中，应确保病历资料的原始性、真实性和完整性。禁止任何篡改、伪造、损毁病历资料的行为。

4.销毁流程：达到规定保存期限的病历，经相关部门审核批准后，方可进行销毁。销毁过程中，应由病历管理部门、纪检监察部门、档案管理部门共同参与，确保销毁工作公开、透明。

5.销毁方式：采用物理销毁或化学销毁方式。物理销毁包括切割、碾压等，确保病历资料无法恢复；化学销毁应选用环保、无毒的销毁剂，确保对环境无污染。

6.销毁记录：销毁过程中，应详细记录销毁时间、地点、数量、方式等信息，并由参与人员签字确认。销毁记录应长期保存，以备查阅。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

（2）病历书写应采用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水、圆珠笔等易褪色或难以辨认的书写工具。

（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。

2.书写内容

（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、出院记录等。

3.书写要求

（1）病历书写应及时、准确、真实、完整，反映患者的病情及诊疗过程。

（2）病历书写应具有逻辑性、条理性，便于查阅和分析。

（3）病历书写应注重保护患者隐私，不得泄露患者敏感信息。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历完成后，由经治医师或责任护士整理，确保病历资料齐全、顺序正确。

（2）将整理好的病历送至病历管理部门，进行审核、编码、装订。

（3）病历管理部门将归档病历进行分类、存放，确保病历的安全、整洁。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循“一事一档”的原则，确保每份病历资料的独立性。

（2）病历归档应按照规定的时间节点进行，不得拖延或提前。

（3）病历归档过程中，应确保病历资料的完整性和原始性，禁止任何形式的篡改、伪造。

3.病历归档保管

（1）病历归档后，应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中。

（2）病历管理部门应定期对归档病历进行检查，确保病历资料的完好。

（3）病历归档保管期限届满后，按照规定进行销毁，严禁私自留存或丢弃。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因诊疗需要，有权查阅相关患者的病历资料。

（2）患者及家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历资料。

（3）其他人员：非医务人员及患者相关人员需查阅病历资料的，应提交书面申请，经相关部门审批同意后方可查阅。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历：需通过医院信息系统进行身份认证，严格按照诊疗需求进行查阅。

（2）患者及家属查阅病历：患者本人或其法定代理人、授权委托人凭有效证件至病历管理部门申请查阅，病历管理部门审核同意后提供查阅服务。

（3）其他人员查阅病历：提交书面申请，经患者所在科室负责人、病历管理部门负责人审批同意后，方可查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历资料时，应保持病历的完整、整洁，不得随意涂改、损毁。

（2）查阅病历资料时，应尊重患者隐私，不得泄露患者敏感信息。

（3）查阅病历资料后，应签署查阅记录，注明查阅日期、查阅人及查阅目的。

4.查阅服务

（1）病历管理部门应提供便捷的查阅服务，确保病历资料的及时、准确提供。

（2）病历管理部门应设立专门的查阅场所，配备必要的查阅设备，为查阅者提供良好的查阅环境。

（3）病历管理部门应对查阅者进行指导，协助查阅者正确、高效地查找所需病历资料。

5.查阅监督

（1）病历管理部门应加强对病历查阅的监督，确保查阅过程的合规、安全。

（2）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规追究相关责任。

（3）病历管理部门应定期对查阅记录进行审查，发现异常情况及时处理，并报告上级部门。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及法定代理人：患者本人或其法定代理人有权申请复制病历资料。

（2）授权委托人：患者授权委托的人士，需提供患者签字或盖章的授权委托书，方可申请复制病历资料。

（3）其他人员：因法律诉讼、保险理赔等需要复制病历资料的，需提供相关法律文书或证明材料。

2.复制流程

（1）提交申请：申请人向病历管理部门提交书面申请，并附上有效证件及授权委托书（如需）。

（2）审核批准：病历管理部门对申请进行审核，符合条件的，予以批准复制病历资料。

（3）复制病历：病历管理部门按照申请要求，提供病历资料的复制服务。

3.复制规定

（1）病历资料复制应确保复制内容与原件一致，不得篡改、遗漏。

（2）病历资料复制应注明复制日期、复制人、复制目的，并在复制件上加盖病历管理部门公章或专用章。

（3）病历资料复制费用按照国家规定执行，不得擅自提高收费标准。

4.复制范围

（1）患者本人或法定代理人可复制患者门急诊病历、住院病历等相关资料。

（2）其他人员根据实际需要，在法律允许的范围内复制相关病历资料。

5.复制监管

（1）病历管理部门应加强对病历复制的监管，确保复制行为的合规、安全。

（2）对违反病历复制规定的行为，应依法依规追究相关责任。

（3）病历管理部门应定期对复制记录进行审查，确保病历资料的安全、保密。

6.复制后处理

（1）病历资料复制完成后，病历管理部门应将复制件及时归档，妥善保管。

（2）病历管理部门应定期对已复制的病历资料进行审查，确保病历资料的完整性、准确性。

（3）对于不再需要的复制病历资料，应按照规定进行销毁，防止病历信息泄露。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，为保护患者权益，应及时对相关病历资料进行封存。

（2）法律法规规定的其他需要封存病历资料的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申请：患者或其法定代理人、授权委托人向病历管理部门提出封存病历资料的书面申请。

（2）审核批准：病历管理部门接到申请后，应及时审核并报请院领导批准。

（3）封存病历：在院领导批准后，病历管理部门应组织相关人员进行病历资料的封存工作。

3.封存管理

（1）封存病历资料应采用专用封条，封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（2）封存病历资料应在封存现场进行，封存过程应有病历管理部门、纪检监察部门等相关人员在场见证。

（3）封存病历资料应存放于安全、保密的地方，防止病历资料被篡改、损毁。

4.启封条件

（1）医疗纠纷或医疗事故处理结束，经院领导批准后，可对封存病历资料进行启封。

（2）法律法规规定的其他需要启封病历资料的情形。

5.启封流程

（1）提出启封申请：患者或其法定代理人、授权委托人向病历管理部门提出启封病历资料的书面申请。

（2）审核批准：病历管理部门接到申请后，应及时审核并报请院领导批准。

（3）启封病历：在院领导批准后，病历管理部门应组织相关人员进行病历资料的启封工作。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）以确保病历资料的真实性、完整性、及时性为核心，提高病历质量。

（2）坚持持续改进，不断提升病历管理水平。

2.质量管理措施

（1）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。

（2）设立病历质量监控小组，定期对病历质量进行检查、评估。

（3）建立病历质量奖惩制度，激励医务人员提高病历质量。

3.质量问题处理

（1）发现病历质量问题，应及时反馈给相关医务人员，督促其整