关节炎的鉴别诊断

关节炎判别诊疗关节炎的鉴别诊断第1页上肢关节胸锁关节肩锁关节肩关节肘关节桡尺关节手关节下肢关节耻骨联合骶髂关节髋关节膝关节足节关节基本结构关节面（软骨）关节囊（纤维膜、滑膜）关节腔关节炎的鉴别诊断第2页关节炎

痛风骨性关节炎

骨质疏松症

代谢性骨病

类风湿性关节炎

脊柱关节病风湿热

感染性关节炎

链球菌感染后综合征成人Still病SLE、SS等关节炎的鉴别诊断第3页

类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热成人Still病痛风骨性关节炎病理机制临床表现诊疗标准关节炎的鉴别诊断第4页

类风湿性关节炎

脊柱关节病痛风骨性关节炎

风湿热成人Still病关节炎的鉴别诊断第5页类风湿性关节炎病理机制易感基因（HLA-DR4）免疫细胞活化免疫球蛋白、致炎性细胞因子及氧自由基等炎症介质产生增多环境原因（感染）＋血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏关节炎的鉴别诊断第6页类风湿性关节炎病理机制主要表现为滑膜血管增生和炎性细胞浸润,及滑膜炎造成滑膜、软骨乃至软骨下骨组织破坏基本病理改变:滑膜炎全部滑膜关节均可受累关节炎的鉴别诊断第7页类风湿性关节炎临床表现近端指间关节腕关节掌指关节关节炎的鉴别诊断第8页类风湿性关节炎临床表现关节外病变:类风湿结节:多发于尺骨鹰嘴下方、膝关节及跟腱附近等易受摩擦骨突部位。血管炎淋巴结病心、肺、肾、神经、血液等脏器病变关节炎的鉴别诊断第9页类风湿性关节炎诊疗标准受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3>10最少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP最少一项低滴度阳性2RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间(0-1)

<6周0

6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR年6分或以上必定RA诊疗关节炎的鉴别诊断第10页类风湿性关节炎1、受累关节数：指评价时压痛和肿胀关节数，因为远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节为骨关节炎常见受累部位，所以不包含在内。2、关节大小定义：小关节指掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2－5.第一指间关节和腕关节；中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。3、滴度高低定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体中最少一项高于正常上限，但不超出正常上限3倍；高滴度阳性指RF或CCP抗体中最少一项高于正常上限3倍或以上。对诊疗标准中项目标注释和补充关节炎的鉴别诊断第11页

类风湿性关节炎

脊柱关节病痛风骨性关节炎

风湿热成人Still病关节炎的鉴别诊断第12页脊柱关节病概念

SpA包含一组相互关联、以骶髂关节和脊柱外周关节和肌腱附着点等部位炎症为特征疾病。包含六类:ASReAPsAIBDAjSpAuSpA关节炎的鉴别诊断第13页脊柱关节病共同特征有家族聚集倾向与HLA-B27相关常有以下临床表现单独或重合存在眼炎,口腔、肠道或生殖器溃疡,尿道炎,前列腺炎,结节性红斑,血栓性静脉炎,银屑病样皮疹或指甲病变炎性外周关节炎常为突出表现无类风湿皮下结节RF阴性有X线证实骶髂关节炎病理改变集中在肌腱端周围和韧带附着于骨部位,而不在滑膜。也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤关节炎的鉴别诊断第14页标准评分1、腰背夜间疼痛或晨僵12、非对称性少关节炎23、臀部疼痛1-2分4、腊肠样指或趾25、足跟痛或必定肌腱端炎26、虹膜炎27、关节炎伴发或一月前有急性腹泻18、关节炎伴发或一月前有非淋菌性尿道炎19、有银屑病/龟头炎/炎性肠病210、X线骶髂关节炎双侧>Ⅱ级，单侧>Ⅲ级311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、银屑病或虹膜炎212、服NSAID症状改进，停药后加重2分类标准－－Amor标准诊疗:积分满6分者可诊疗为脊柱关节炎关节炎的鉴别诊断第15页分类标准－－欧洲SpA研究组标准主要标准炎性下腰痛或非对称性、下肢为主滑膜炎次要标准1、阳性家族史2、银屑病3、炎性肠病4、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂关节炎诊疗:主要标准+一条次要标准，可诊疗为脊柱关节炎敏感性78.4%，特异性89.6%如有X线证实骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%关节炎的鉴别诊断第16页强直性脊柱炎病理机制骶髂关节炎肌腱端炎关节炎的鉴别诊断第17页强直性脊柱炎临床表现慢性下腰背痛:隐袭起病，为最具特征性早期症状，常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。背部发僵:晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。外周关节炎:以肩髋为多，膝踝关节也可受累。肌腱端炎:关节外或关节附近骨压痛，常见部位为胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累（如肋脊、横突关节、胸肋区肌腱端炎）可引发胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。关节表现关节炎的鉴别诊断第18页强直性脊柱炎临床表现Schober试验Patrick试验(“4”字试验)侧卧位按压骨盆仰卧位按压髂骨翼关节表现关节炎的鉴别诊断第19页强直性脊柱炎临床表现急性虹膜炎（前色素膜炎）:经典为单侧急性发作，主要症状包含眼痛、畏光、流泪和视物含糊。心血管系统:少见，主要包含升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。肺:少见晚期表现，以迟缓进展肺上段纤维化为特点。神经系统:常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关。骨折常发生于颈椎，由此而引发四肢瘫。肾脏:淀粉样变性，表现为蛋白尿或进行性加重氮质血症。关节外表现关节炎的鉴别诊断第20页强直性脊柱炎诊疗标准1984年修订纽约标准临床标准下腰背连续最少3个月，活动（而非休息）后可缓解腰椎在垂直和水平面活动受限扩胸度较同年纪、性别正常人减小骶髂关节X线改变分期0级：正常Ⅰ级：可疑或极轻微骶髂关节炎Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，不足侵蚀、硬化，关节边缘含糊，但关节间隙无改变Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴以下1项或以上改变：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化确诊标准单侧3-4级或双侧2-3级X线骶髂关节炎临床标准最少1条关节炎的鉴别诊断第21页关节炎的鉴别诊断第22页关节炎的鉴别诊断第23页强直性脊柱炎判别诊疗机械性下腰痛项目炎性下腰痛机械性下腰痛1、发病年纪＜40岁任何年纪2、起病慢急3、症状连续时间＞3月＜4周4、晨僵＞1小时＜30分钟5、夜间痛常有无6、活动后改进加剧7、骶髂关节压痛多有无8、背部活动各方向受限仅屈曲受限9、扩胸度常降低正常10、神经系统查体异常少见多见11、血沉增快常有多无12、骶髂关节X线异常常有常无关节炎的鉴别诊断第24页强直性脊柱炎判别诊疗髂骨致密性骨炎:常见于青年女性，出现局限于髂骨面骨硬化，在X线上呈特征性扇形分布高密度区；弥漫性特发性骨肥厚（DISH）:常见于老年人，以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处层状骨肥厚为特征。恶性肿瘤:甲状腺旁腺功效亢进或减退:其它:盆腔炎性疾病，化脓性椎间盘炎，化脓性骶髂关节炎，骨氟中毒，结核性脊柱炎，Paget病等关节炎的鉴别诊断第25页髂骨致密性骨炎关节炎的鉴别诊断第26页

类风湿性关节炎

脊柱关节病

痛风骨性关节炎

风湿热成人Still病关节炎的鉴别诊断第27页痛风病因高尿酸血症为痛风最主要生化基础，约5-12%高尿酸血症最终可发展为痛风。引发高尿酸血症病因主要有:高嘌呤饮食、细胞破坏增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄降低等。原发性痛风1-2%是因为酶分子缺点所致，而大多数原因不明；继发者可因为肾脏病、血液病及药品等各种原因所致。关节炎的鉴别诊断第28页痛风病因人体内尿酸有两个起源:①外源性:从富含核蛋白食物中核苷酸分解而是为，约占20%；②内源性:由体内氨基酸、磷酸核糖及其它小分子化合物从头合成、旁路合成及核酸分解代谢而来，约占80%。对于高尿酸血症发生，内源性代谢紊乱较外源性更主要；限制嘌呤摄入后，血尿酸水平降低十分有限。关节炎的鉴别诊断第29页痛风病因大多数病人即使进食无嘌呤饮食,仍不能纠正高尿酸血症,说明高嘌呤饮食不是痛风发病原因,但大量吸收嘌呤可引发细胞外液尿酸水平快速发生改变,却经常是痛风关节炎急性发作诱因。人体内血尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出,肾排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近曲小管重吸收、分泌和再吸收。在原发性痛风病人中有肾排泄缺点者达90%,主要为肾小管分泌尿酸降低。关节炎的鉴别诊断第30页痛风发病机制血液中98%尿酸以钠盐形式存在,在体温37℃、PH7.4生理条件下,尿酸溶解度约为6.4mg/dl,加之与血浆蛋白结合0.4mg/dl,尿酸在血液中饱和度约为7.0mg/dl,超出此值,呈过饱和状态血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官,引发急性炎症和慢性损伤。(1mg/dl=59.48umol/L)关节炎的鉴别诊断第31页痛风临床表现

急性痛风性关节炎

痛风石及慢性痛风性关节炎

肾脏病变关节炎的鉴别诊断第32页痛风临床表现急性痛风性关节炎诱因：关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过分疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。起病方式：常于夜间或清晨突然发病，症状普通在数小时内发展至高峰。关节表现：受累关节及周围软组织呈暗红色，显著肿胀，局部发烧，疼痛猛烈难忍。首次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，以踇趾关节和第一跖趾关节最常见。连续时间：连续数天至数周后可自行缓解，仅炎症皮肤区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状间歇期，\多数于一年内复发，愈发愈频，受累关节也越来越多。全身表现：可伴体温升高、头痛等，并可出现WBC.ESR、CRP升高。关节炎的鉴别诊断第33页痛风临床表现痛风石及慢性痛风性关节炎经典痛风石位于耳轮,也常见于踇趾、指、腕、肘、膝等处。因为未系统治疗,关节炎重复发作进入慢性期,引发骨质缺损及周围组织纤维化,结节由软变硬,长大增多,使关节发生僵直畸形。关节炎的鉴别诊断第34页痛风临床表现肾脏病变尿酸盐肾病:肾小管浓缩功效下降，夜尿多，尿比重偏低。晚期肾小球功效受损，肌酐去除率下降，进而发展为尿毒症。尿酸性肾结石:单纯尿酸结石X线上不显影。急性梗阻性肾病:见于血尿酸和尿尿酸显著升高时，由大量尿酸盐结晶广泛性梗阻肾小管所致；或因为白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后，大量细胞坏死，尿酸突然增加造成。关节炎的鉴别诊断第35页痛风诊疗标准临床诊疗中老年男性肥胖者,突然重复发作单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛,可自行缓解及间歇期无症状者,应首先考虑痛风性关节炎。同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊疗为痛风。滑液或滑膜活检发觉尿酸盐结晶者可确诊。关节炎的鉴别诊断第36页痛风1977年ACR分类标准1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或诊疗标准关节炎的鉴别诊断第37页痛风判别诊疗与其它关节病变判别急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎①风湿热①风湿性关节炎②丹毒②银屑病性关节炎③峰窝组织炎③骨肿瘤④创伤及化脓性关节炎⑤假性痛风关节炎的鉴别诊断第38页痛风判别诊疗继发性高尿酸血症判别核酸分解代谢增加疾病:恶性肿瘤放化疗、溶血性贫血尿酸排泄障碍:原发或继发于肾脏病变药品所致:噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药、β受体阻滞药等，使尿酸排泄降低。关节炎的鉴别诊断第39页

类风湿性关节炎

脊柱关节病痛风

骨性关节炎

风湿热成人Still病关节炎的鉴别诊断第40页骨性关节炎概念又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎,其基本病理改变为各种致病原因引发进行性关节软骨变性、破坏及丧失,关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。关节炎的鉴别诊断第41页骨性关节炎病因年纪:为最主要原因遗传原因:有家族聚集倾向，有遗传相关。关节损伤和过分使用:无准备冲击负荷是关节软骨及软骨下骨损伤主要原因。肥胖:增加了负重关节负荷。其它:性激素等。关节炎的鉴别诊断第42页骨性关节炎发病机制软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖降解,使蛋白聚糖进行性降低和结构改变；加之胶原纤维损伤,软骨弹性和硬度下降,易出现软骨损伤。关节过分磨损、过分负荷或负荷不均,致软骨细胞释放基质金属蛋白酶等,作用于胶原和蛋白聚糖各个部位,使软骨基质成份破坏。IL-1和TNF-α可抑制软骨主要基质成份Ⅱ型胶原和蛋白聚糖合成,促进其降解关节炎的鉴别诊断第43页骨性关节炎临床表现关节疼痛:早期关节活动时出现疼痛酸胀，休息可减轻。早期昼重夜轻，间歇性疼痛，后疼痛逐步加重，呈连续性，夜间可痛醒。受累关节被动活动可诱发疼痛。活动受限:早期轻微，关节胶化现象:关节从静止到活动有一段不灵活时间，如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便，站立行走，需站立片刻并迟缓活动一会儿才能迈步。关节炎的鉴别诊断第44页骨性关节炎临床表现可出现关节活动时“绞锁现象”,因关节内游离体或漂浮关节软骨碎片所致。晨僵:时间较短，普通连续5-15分钟，不超出30分钟。关节炎的鉴别诊断第45页骨性关节炎临床表现关节肥大肿胀，可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可扪及骨赘。急性炎症发作时可表现为局部关节肿、热、痛，普通连续1-7天，休息后消失。在手、趾、膝关节可触及无症状骨凸出物:手远端指间关节后面骨性突出称Heberden结节，近端指间关节后面骨性突出物称Bouchard结节。关节炎的鉴别诊断第46页骨性关节炎临床表现关节活动时摩擦音:多见于大关节，普通由关节表面粗糙不平引发，提醒关节软骨损伤、关节表面不平、骨表面裸露。关节活动受限:因关节表面不平整、肌肉痉挛和挛缩、关节囊挛缩或者骨赘、游离体造成活动阻滞所致。关节固定畸形:晚期骨关节炎因为软骨丢失、关节软骨下骨质塌陷、囊肿形成和骨过分生长而出现关节畸形或半脱位。关节炎的鉴别诊断第47页骨性关节炎临床表现好发部位：手：远、近端指间关节和第一腕掌关节膝：疼痛为最主要症状，长距离行走、猛烈运动、受凉或阴雨天气时加重，长时间不活动后关节僵硬髋：常致隐痛，随即发生跛行足：以第一跖趾关节最常见颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限腰椎：以第3.4腰椎最常受累关节炎的鉴别诊断第48页骨性关节炎诊疗标准临床标准临床加放射学标准1、一月来大多数日子膝痛1、一月来大多数日子膝痛2、关节活动时骨响声2、X片示关节边缘骨赘3、晨僵<30分钟3、关节液检验符合骨关节炎4、年纪≥38岁4、年纪≥40岁5、膝检验示骨性肥大5、晨僵≤30分钟6、关节活动时骨响声注：具备1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可诊疗注：具备1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可诊疗膝骨关节炎关节炎的鉴别诊断第49页骨性关节炎诊疗标准髋骨关节炎临床标准临床加放射学标准1、一月来大多数日子髋痛1、一月来大多数日子髋痛2、髋关节内旋≤15度2、ESR≤20mm/h3、髋关节内旋>15度3、X片示股骨头或髋臼骨赘炎4、ESR≤45mm/h4、X线示髋关节间隙狭窄5、ESR未查，髋屈曲≤115度6、晨僵≤60分钟7、年纪>50岁注：具备1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可诊疗。注：具备1、2、3或1、2、4或1、3、4可诊疗。关节炎的鉴别诊断第50页骨性关节炎诊疗标准手骨关节炎1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵1.一月来大多数日子手痛、发酸、晨僵关节炎的鉴别诊断第51页骨性关节炎诊疗标准骨关节炎诊疗中主要是寻找关节软骨变性、破坏及丧失和关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成依据,如诊疗标准中骨赘形成、骨摩擦音、骨响声等。若不具备以上条件,即缺乏关节软骨损伤和骨赘形成依据,即使具备全部其它条件都不能诊疗为骨关节炎。主要说明关节炎的鉴别诊断第52页骨性关节炎判别诊疗类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风感染性关节炎关节炎的鉴别诊断第53页骨性关节炎判别诊疗项目骨性关节炎类风湿性关节炎受累关节远端指间关节、膝、髋关节掌指关节、腕关节和近端指间晨僵时间＜半小时＞1小时ESR正常升高RF/CCP阴性阳性X线表现关节边缘骨赘、关节间隙狭窄软组织肿胀、近骨端骨质疏松、关节间隙狭窄、囊性变、半脱位和强直关节炎的鉴别诊断第54页

类风湿性关节炎

脊柱关节病痛风骨性关节炎

风湿热

成人Still病关节炎的鉴别诊断第55页风湿热概念为A组乙型溶血性链球菌感染后发生一个本身免疫性疾病,可引发全身结缔组织病变,尤其好侵犯关节、心脏、皮肤,偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺肾等,临床表现为关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑及舞蹈病。有重复发作倾向。关节炎的鉴别诊断第56页风湿热发病机制免疫发病机制:链球菌菌体各种结组成份分子结构与人体一些组织分子结构相同或极相同，从而出现交叉免疫反应，即“分子模拟”现象。超抗原作用:A组链球菌胞壁M蛋白含有超抗原作用，激活大量本身反应性T细胞，而造成本身免疫反应。关节炎的鉴别诊断第57页风湿热临床表现前驱症状:在经典临床症状出现前2-5周，常有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发烧、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。关节炎的鉴别诊断第58页风湿热临床表现发烧关节炎（1）游走性、多发性,同时侵犯数个大关节,以膝、踝、肘、腕、肩关节常见。（2）急性发作时受累关节呈红肿热痛和压痛,活动受限；急性期后不遗留关节畸形。（3）关节症状受天气影响较大,常在天气转变前（尤其是变冷及下雨）出现显著关节痛。关节炎的鉴别诊断第59页风湿热临床表现心肌炎:心悸、气短、心前区不适、疼痛等。心动过速（入睡后仍心率超出100次/分）。重者可有急性心衰表现。环形红斑:淡红色环状红晕、中央苍白，多分布在躯干或肢体近端，时隐时现。有时几个红斑相互融合成不规则环形，压之退色，痒不显著。关节炎的鉴别诊断第60页风湿热临床表现皮下结节:稍硬、无痛小结节，多发觉于关节伸侧皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，无红肿炎症，常在心肌炎时出现。关节炎的鉴别诊断第61页风湿热临床表现舞蹈症:（1）发生在儿童期，4-7岁儿童多见，成人几乎不发生。（2）普通出现于首次链球菌感染后两个月以上，因风湿热炎症侵犯基底节所致；（3）为一个无目标不自主躯干或肢体动作，如面部表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律交替动作。（4）激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定。关节炎的鉴别诊断第62页风湿热临床分型暴发型:多见于儿童，急性起病，常因严重心肌炎、心衰、风湿性肺炎等于短期内死亡。重复发作型:最常见。在复发时含有重复以往临床表现特点。常在初发后5年内。慢性型（或称迁延型）:病程连续六个月以上，常以心肌炎为主要表现，症状缓解和加剧重复交替。一过性发作型:发作一次后不再发作，见于严格执行二级预防者。亚临床型（隐性风湿热）:无特征性临床表现，仅有疲惫乏力、低热、肢痛等，体检仅发觉有颌下淋巴结压痛（提醒近期有过扁桃体炎）。关节炎的鉴别诊断第63页风湿热诊疗标准主要表现次要表现支持过去45天内前驱链球菌感染证据心脏炎1、临床表现：发烧、多关节痛1、ASO或其它链球菌抗体滴度增高或正在增高中，或多关节炎2、试验室检验：急性期反应物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培养阳性，或舞蹈症环形红斑3、心电图：P-R间期延长3、快速A组链球菌抗原试验阳性，或皮下结节4、近期猩红热-年WHO修订Jones标准关节炎的鉴别诊断第64页风湿热诊疗标准不一样类型风湿热判定初发风湿热两个主要表现或一个主要表现和两个次要表现，加上有前驱A组链球菌感染证据再发风湿热，不伴风湿性心脏病同上再发风湿热，伴风湿性心脏病两个次要表现加上有前驱A组链球菌感染证据风湿性舞蹈症不需要其它主要表现或前驱A组链球菌感染证据隐匿起病风湿性心肌炎、慢性风湿性心瓣膜病对于已经有风湿性心脏病病人不需要任何其它标准即可诊疗关节炎的鉴别诊断第65页风湿热判别诊疗类风湿性关节炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮结核感染过敏性关节炎（Poncet病）其它反应性关节炎:化脓性关节炎:以金葡菌败血症最常见，初起时有发烧，多关节痛，以后局限于个别关节关节炎的鉴别诊断第66页风湿热判别诊疗链球菌感染后状态:可在上呼吸道炎或扁桃体炎后出现ESR增高、低热、关节痛，有时可有心悸，ESG有ST改变。但青霉素和小剂量激素治疗后症状很快消失，也不再复发。关节炎的鉴别诊断第67页风湿热判别诊疗亚急性感染性心内膜炎:进行性贫血、淤斑、脾肿大、杵状指、栓塞等，血培养阳性可确诊病毒性心肌炎:病毒性咽炎以鼻塞、流涕、流泪等卡他症状为主，而链球菌上感以咽痛发烧为主血液系统疾病:白血病早期先有发烧、疲乏、心悸、关节痛症状，以后才出现血象改变。关节炎的鉴别诊断第68页

类风湿性关节炎

脊柱关节病痛风骨性关节炎

风湿热

成人Still病

关节炎的鉴别诊断第69页成人Still病概念是一组病因和发病机制不明,临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)为主要表现,伴周围血白细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累临床综合征。关节炎的鉴别诊断第70页成人Still病发病机制可能是因为易感个体对一些外来抗原如病毒或细菌感染过分免疫反应,造成机体细胞和体液免疫调整异常,从而出现发烧、皮疹、关节痛和外周血白细胞升高等一系列表现。关节炎的鉴别诊断第71页成人Still病临床表现常为突发高热,一天一个高峰,体温多超出39-40℃,普通在午后或黄昏时达高峰；连续3-4小时或更长时间后无需处理自行出汗,在次日晨体温降至正常；普通情况良好,热退后活动、饮食正常,无显著中毒症状；抗生素治疗效果不佳。

发烧关节炎的鉴别诊断第72页成人Still病临床表现85%以上患者在病程中出现皮疹,表现为弥漫性充血性淡红色斑丘疹,多无痒感；普通分布于颈部、躯干和四肢伸侧,也可出现于手掌和足跖。皮疹出现时间无规律性,多在午后或发烧高峰时出现,并随清晨热退后而消失大多为一过性,皮疹消退后不留痕迹

皮疹关节炎的鉴别诊断第73页成人Still病临床表现多为关节及关节周围软组织疼痛、肿胀和压痛任何关节均可受累,最常侵犯