妇幼保健院归档病历质量评分表

**市妇幼保健院归档病历质量评分表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目评定标准扣分标准扣分首页

10分★1项未填写扣0.5分,3项未填写乙级(自然缺项除外)0.5/项★传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5★出院诊断未填写乙级出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写1手术、操作名称未填写1手术、操作名称填写有缺陷0.5有病理诊断报告,病理诊断未填写1/项病理诊断填写有缺陷0.5/项过敏药物空白或填写错误1缺三级医生签名2/级入院

记录

20分入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成4★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情

况叙述不清、描述不准2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史)2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1★缺必要的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒2★主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个应有而无最后诊断或修正诊断248小时内无主治(或以上)医师审核签字2病程

记录

40分首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论、诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面(包括其他特殊记录)1/项★抢救病历无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷2/项无交接班记录2/次无阶段小结2/次★无转出、转入记录乙级★缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作记录有缺陷2★缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷1/项缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次实习医师书写病程记录未有上级医师审核签名2有阳性结果,无相应处理和记录1★有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响

诊断与治疗乙级★择期手术缺术前小结乙级★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级缺术前手术者查看病人的记录1缺麻醉医师术前访视病人记录2★缺麻醉记录单丙级缺麻醉记录单有缺陷1/项缺麻醉医师术后访视病人记录2★缺手术安全核查记录(三人签名)乙级★缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5手术记录由第一助手书写而无手术者签字3缺术后首次病程记录2术后病程记录有缺陷1术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录4出院

记录

10分★缺出院(死亡)记录乙级出院(死亡)记录24小时内未完成5出院(死亡)记录有缺陷2/处出院(死亡)记录缺上级医师签名2辅助

检查

5分★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检查报告单1/张报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记1基本

要求

和医

嘱单

5分★缺整页病历记录造成病历不完整乙级★缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、

病程记录等)丙级★有明显涂改乙级字迹潦草不能辨认2病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等)0.5/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5缺医嘱时间或医师签名2/处应有的医嘱缺项1/项知情

告知

书

10分★缺手术同意书或有效签名乙级★缺麻醉知情同意书或有效签名乙级★缺输血同意书或有效签名乙级★缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名乙级各类同意书缺项2/项病情危重患者,未发病危或病重通知书2缺尸体解剖同意书4备注1、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。

2、评定标准★为单项否决项目

3、≥90为甲级病历;75-89.9分为乙级病案;<75分为丙级病案;单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级病案。住院病案首页数据质量评分表目息2441241111健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。145222223111644448222222111PAGE3PAGE2**市妇幼保健院运行病历质量评分表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目目分值值基本要求考核内容扣分标准扣分一

重大缺陷判定101、各种记录在规定时限内完成。2、各种知情同意书由患者（近亲属）签名确认。3、病历整洁，不能有明显涂改。未在患者入院24h内完成入院记录10未在患者入院8h完成首次病程记录10首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10未在术后24h内完成手术记录10缺特殊检查（治疗）、手术同意书10有创检查（治疗）、手术同意书缺患者(近亲属)签名10缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者(近亲属)签名10病历有明显涂改10二入

院

记

录201、要求入院24h内由住院医师完成，一般项目填写齐全。2、主诉简明扼要，能体现症状+(部位)+时间，能导出第一诊断。3、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。内容包括：1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；2）主要症状（发病部位、性质、程度和发展演变情况）；3）伴随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）；4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5）一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）；6）对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。5、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。6、有专科情况（神经内科、儿科不需书写）。缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)丙级未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.1/项缺主诉2主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1缺现病史3主诉与现病史不符合1现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项现病史主要疾病发展变化过程描述不清1缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项缺既往史丙级既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1既往史中缺输血史、献血史乙级缺个人史、家族史0.5/项个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项缺婚育史，女性患者缺月经史1/项缺体格检查3体格检查遗漏主要阳性体征1体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项需要专科情况的病历缺专科情况1专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项辅助检查缺项(无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号)0.2/项把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项初步诊断主要疾病漏诊1初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.5修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔）0.5缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项三

病

程

记

录451、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划5部分。2、日常病程记录要求：1）入院3天内每日记录一次；对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。病程记录内容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。2）要有出院前一天（当天）病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3）住院满30天的患者，要有对其诊疗情况进行总结的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替）3、上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗汁划等。4、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。5、对入院3天内诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录和危重、疑难病例讨论记录。6、手术科室相关记录：1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结和（或）术前讨论（中等以上手术）。2）手术记录应当于术后24h内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。3）术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录；4）术后有麻醉师随访记录。首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范0.5/处首次病程记录无医师签名0.5未按规定日常病程记录（记录格式或时间）2/处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析2/处病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/处缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/处缺上级医师首次查房记录或未在48h内完成乙级上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/处危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/处上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签1/处缺有创操作记录1/次有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名0.5/处缺交(接)班记录或未在规定时限内完成1/次交(接)班记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺转出(入)记录或未在规定时限内完成乙级或转出(入)记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺阶段小结或未在规定时限内完成1/次阶段小结有缺陷0.5/处手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级缺术前讨论(中等以上手术)乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录1/次缺手术安全核查记录乙级手术安全核查记录记录不完整或缺项0.5/处手术记录内容有明显缺陷或缺漏项0.5/处手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/项缺术后当天病程记录乙级术后病程记录有缺陷0.5/处缺术后连续3天病程记录(每缺一天)1/次缺术后3天内上级医师查看病人的记录1/次缺抢救记录或未在抢救结束6h内补记抢救记录乙级抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称0.5/处抢救记录住院医师签名时无上级医师审签0.5/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺会诊申请单2/次会诊申请单项目填写不完整0.5/项缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名0.5/项缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录乙级麻醉术前访视不及时或记录不完整1/项麻醉记录单项目记录不完整0.5/项麻醉记录单书写不规范，记录不准确。0.5/项麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理等记录在临时医嘱中1/项麻醉术后随访不及时或记录不完整1/项麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名1/项疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中0.5/项四辅

助

检

查51、住院48h以上有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3、手术及有创操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗体和HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/项住院超过48h缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/项有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单0.5/项缺病理报告单(病理报告未回除外)或结果异常未复查0.5/项手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项检查报告单项目填写不齐全、内容不规范0.5/项报告单未履行复核双签字1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/项五基

本

要

求

及

医嘱

单101、字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2、应当使用中文医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确清楚，无中英文混用，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。4、取消医嘱应使用红墨水笔标注“取消”字样并签名。5、药物应注明具体剂型、用量、给药途径和具体用法。缺整页病历记录造成病历不完整丙级有涂、刮、粘、贴、擦现象或正常修改明显、影响病历整洁1/处在病历中摹仿他人或代他人签名乙级字迹潦草难认或有3处以上错别字或使用非蓝黑墨水笔书写1/处修改不及时（24小时）或修改处缺修改日期或修改人签名0.5/处病历眉栏填写不完整(姓名、科别、床号、住院号、页码等)0.2/项标题、病案首页、出院记录有修改的乙级医嘱单由实习医师或无执业证医师开具乙级医嘱开具不及时或遗漏重要医嘱1/项取消医嘱不符合规定0.5/项重整医嘱或重开、术后、产后医嘱格式不规范1/项药物用量、用法、途径不清楚或缺医嘱时间或缺医师签名2/处医嘱中有非医嘱内容或医护人员签名字迹潦草不能辨认1/处六知

情

同

意

书10同意书内容包括：进行特殊检查、新治疗方法、输血时、手术时、多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件有限须病人转院时、可能出现其他不良后果时等，医师应当告知患方，并取得其同意签字。危重病人在下达病危医嘱和通知书同时，应当填写告知选择同意书，并请患者（近亲属）签字。告知内容包括：目前诊断、治疗原则及预后等。有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺项1/项有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺谈话医师签名1/次使用自费项目(包括药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者（近亲属）签名的同意书2/次自动出院或放弃治疗或抢救者，缺患者(近亲属)签名的同意书2病危患者缺病危通知书2住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》2非患者本人签字，缺授权委托书（急危、无主病人除外）2知情同意书书写内容有缺陷1/处其他特殊情况（医保特殊检查、用药等）未办理有关审批手续。1/处病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日说明：1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。**市妇幼保健院终末住院病历质量评价用表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目分值与检查要求及扣分标准（括号内为扣分标准）扣分分值扣分病案首页A各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)0.5/项首页附页B各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)0.5/项出院记录C出院记录要求在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份交予患者，一份留病历存档。出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。出院记录应详实、准确记录患者的诊疗经过、出院医嘱等。无出院记录单项否决出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致。2无主治医师以上职称医师签字2一般项目D一般项目填写齐全、准确，注意患者性别、出生地、婚否、入院及记录时间等（缺项或写错或不规范）0.5/项主诉E1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（主诉超过20个字、未导出第一诊断）12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替（主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的）1现病史F1．起病时间与诱因(起病时间描述不准确或未写有无诱因)12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述（部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚）1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征）14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（疾病发展情况或入院前诊治经过未描述）1.5/项5．一般情况，包括饮食、睡眠、二便等（缺一般情况描述）0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述（缺或描述不准确）27.患者合并其他疾病，本次住院需继续治疗的或可能对本次住院产生影响的，需在现病史记录，如高血压、糖尿病等（缺或描述不准确）1既往史G1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史（缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的）1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史等（缺手术史、传染病史、输血史）1/项3．药物过敏史（缺药物过敏史或与实际情况不一致)1个人史H1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史（个人史描述有遗漏）0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史（缺项或不规范）0.5/项家族史I1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史（如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员）0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况(家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况)0.5/项体格检查J1．项目齐全，填写完整、正确｛头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示（适用于专科）；肝脾大未用图示(适用于专科）｝1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分（与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结）2/项3．专科检查情况全面、正确（专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全）2/项辅助检查与初步诊断K1.记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称（有辅助检查结果未记录或记录有缺陷）12．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，有医师签名(无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范或无医师签名)23．入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成（无人院记录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写入院记录）单项否决首次病程记录L1．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成（未在8小时内完成）单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强（复制入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼）23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论，（无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够）44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路（诊疗计划用套话、无针对性、不具体）25.首程病程记录（特别是诊疗计划）需有副主任医师以上职称医师审核并签字(未记录上级医师审核情况或未签字)2首次上级医师查房记录M1．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(未在48小时内完成)单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）13．记录上级医师对疾病的诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划和具体医嘱（无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似）4日常上级医师查房记录N1．按规定时间书写主治医师查房记录：病危患者至少每天一次，病重患者至少每两天一次，病情稳定者每周至少二次（未按规定时间完成主治医师查房记录）2/次2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果（主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见）2／次3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2／次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3／次日常病程记录O1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果(未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等)2／次2．按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次)对一般患者未按规定时间记录病程记录者2／次对危重患者未按规定时间记录病程记录者3／次3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)1／次4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果（未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明）1／次5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名（对病情危重患者，病程中未记录向患者亲属告知的相关情况）2／次6．普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到位（无会诊意见或未按规定时间完成）单项否决7．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的（会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的）1／次8．病程中应记录会诊意见及执行情况(未记录会诊意见及执行情况)1／次9.临床危急值除记录到危急值登记本，还应及时记录到病程中，包括危急值情况、通报及医师处理情况（未记录或记录记录不规范）210．有创检查或治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成（未按规定时间完成）单项否决11．有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名（记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名）2／次12．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录（已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录）2／次13．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应(输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷)1／次14．抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成（抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成）单项否决15．抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡抢救记录(放弃抢救除外)单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致216．交、接班记录(24小时之内完成)，转科记录（24小时之内完成）、阶段小结（1月1次）应在规定时间内完成，转科记录可代替阶段小结无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决17．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录，自动出院除外缺上级医师同意出院的记录218．其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录P1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术医师、注意事项等（无术前小结或有缺项、漏项等）22．择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录（择期中等以上手术无术前讨论记录）单项否决3.急诊手术可无术前小结，但首程需明确急诊手术、上级医师审核诊疗计划（未记录或记录不规范）54．应有主刀医师术前查看患者的记录（无主刀医师术前查看患者的记录）35．有手术前一天病程记录，术前小结不可代替（无手术前一天病程记录）26．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录(无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录)27．应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录,认真填写安全核查表及手术风险评估表并及时完成（缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时）28．手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字59．麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成（无麻醉记录）单项否决10．术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范，或当天未完成3缺项或写错或不规范1/项11．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天1次、连续3天的记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1死亡记录Q1．于患者死亡24小时内完成，内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。还应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟未在患者死亡后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项死亡记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范2知情同意书R1．手术、麻醉、输血及有创操作等病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书）单项否决2．手术、麻醉、输血及有创操作等知情同意及授权委托书等记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等(缺项或写错或不规范)2/项3．使用自费项目、体内植入物等应有患者签署意见并签名的知情同意书(使用自费项目或体内植入物无患者签名的知情同意书)24．患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”（病危重通知书应发未发）55．选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书（放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书）单项否决6．非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书57.入院评估表应在患者入院后24小时内完成(无入院评估表或未按规定时间完成，或填写内容错误)28.医患沟通记录应在患者入院后8小时内完成（无医患沟通记录，或未按规定时间完成，或填写不规范）29.所有患者或授权委托人签字时间均要求精确到分钟(未精确到分钟)1医嘱单及辅助检查S1．每项医嘱应有明确的开具或停止时间（医嘱开具或停止时间不明确)12．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容(医嘱内容不规范或有非医嘱内容)13．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)14．住院48小时以上要有血尿常规化验结果（住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果）15．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录（已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录）56．手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)（未完成术前常规检查）0.5/项7．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致（检查医嘱与报告单不一致，如有医嘱未见检查单）58．辅助检查报告单粘贴整齐规范，异常结果有标记（检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记）19．化验单张贴准确无误（化验报告单张贴错误）210．住院期间检查报告单完整无遗