疾病编码与病案首页培训学习课件

YOURLOGO国际编码及病案首页培训汇报人:采用国际编码ICD10与ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码是等级医院评审的核心指标--4.27.5.1灰码：所谓灰码，就是大码，比较笼统，医保不认

可的编码，需要对病情进行细致分类。具体到某个部位。所有的灰码在病案首页录入时均不能使用。68.5900其他和未特指的阴道子宫切除术

68.5900其他和未特指的阴道子宫切除术例如：国临版2.0医保版2.0O01.100不完全和部分葡萄胎O01.100不完全和部分葡萄胎O01.101部分性葡萄胎O01.101部分性葡萄胎O01.102不完全葡萄胎O01.102不完全葡萄胎O01.900葡萄胎O01.900葡萄胎参考一卷P969定义：围生期自妊娠22周开始，至出生后7天结束。该病例编码为早产。疾病编码：O60.100x001早产伴分娩O42.100x012早产胎膜早破(在1-7天内产程开始)Z37.000x001单胎活产O42.000胎膜早破，在24小时之内产程开始O42.000胎膜早破，在24小时之内产程开始O42.000x001足月胎膜早破(在24小时之内产程开始)O42.000x001足月胎膜早破（在24小时之内产程开始）O42.000x002早产胎膜早破(在24小时之内产程开始)O42.000x002早产胎膜早破（在24小时之内产程开始）O42.100胎膜早破，在24小时以后产程开始O42.100胎膜早破，在24小时以后产程开始O42.100x011足月胎膜早破(在1-7天内产程开始)O42.100x011足月胎膜早破（在1-7天内产程开始）O42.100x012早产胎膜早破(在1-7天内产程开始)O42.100x012早产胎膜早破（在1-7天内产程开始）O42.100x021早产胎膜早破(在7天以后产程开始)O42.200x001由于治疗而使产程延迟的胎膜早破O42.200胎膜早破，由于治疗而使产程延迟O42.200胎膜早破，由于治疗而使产程延迟P开头为新生儿科专用编码，超过28天的均不能使用；O开头编码为产科专用编码，若非和孕期有关的均不能使用。新生儿尽可能的都用P编码，如：新生儿高胆红素血症

、新生儿胆红素脑病、新生儿贫血、新生儿缺血缺氧性心肌损害等。超过28天的用非新生儿高胆红素血症。产科尽可能的都用O编码，如：妊娠合并霉菌性阴道炎、妊娠合并乙型肝炎、输卵管妊娠合并宫外孕、妊娠合并高血压、妊娠合并子宫颈环扎后、剖宫产史的妊娠等。注意事项：患者基本信息住院过程信息诊疗信息费用信息1.填写客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息；2.首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准；3.应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯；4.疾病诊断编码应当统一使用ＩCD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3病案首页基本要求填写规范一、●入院时间是指患者实际入病房的接诊时间●出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间。●记录时间应当精确到分钟填写规范二、●诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断

等要素构成●出院诊断主要包括主要诊断和其他诊断（并发症和

合并症）

主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择

本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、

住院时间最长的疾病诊断。填写规范三、●主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，选择病因诊断为主要诊断（二）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病作为主要诊断（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断规范填写四、●住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下选择作为主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作

为主要诊断（二）非手术治疗或与手术无直接相关性的

疾病，按第二项要求选择主要诊断填写规范五、●肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，

选择肿瘤为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确

诊时的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿

瘤为主要诊断（三）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进

行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断填写规范六、●产科的主要诊断：应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内孕周数、胎（Ｇ）、产次（Ｐ）、胎方位、胎儿和分娩情况等。填写规范七、●多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断●以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断填写规范八、●其他诊断是指：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症▲并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症▲合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的，合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的填写规范九、●填写其他诊断时：

先填写并发症，后填写合并症；

先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病填写规范十、●下列情况应写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病填写规范十一、●由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断填写规范十二、手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成▲多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行▲既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写▲仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作主要诊断选择的原则：一、选择主要诊断规则:对健康危

害最严重，花费医疗精力最高、

住院时间最长的诊断。主要诊断选择的原则：二、一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。三、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要

诊断。四、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。主要诊断选择原则：填写住院病案首页时要分主要诊断和其他

诊断(并发症、合并症)出院诊断:患者出院时，临床医师根据对病人所做的

各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、

入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院

内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。主要诊断:经研究确定的导致患者本次住院主要原因的

疾病(或健康状况)注:患者一次住院只能有一个主要诊断产科首页疾病填写顺序：1、主要诊断：主要并发症/合并症2、其他诊断：其他并发症/合并症3、分娩方式4、分娩结局5、孕周、孕次、产次手术分级：规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。主诊断对应主治疗，医保系统手术优先和主诊断匹配，是先期入组，并发症、合并症，花费最高的，入院后针对哪种并发症、合并症主要治疗的做主诊，请大家实事求是，不要高编和低编，把操作治疗和诊断治疗都写上，少写医院会有资金损失，实在没有的不写。新生儿科首页上显示有手术、操作费用的，一定要填写。诊断页面损伤中毒和病理诊断不要划-，空白即可；有良性、恶性肿瘤的写病理诊断，其它病理均不写病理诊断、病理号。会阴侧切分娩直接录会阴侧切缝合术，不能录外阴裂伤修补术。主诊和手术要相对照，否则医保审核时就会入到歧义组。主诊：阴道前后壁脱垂手术：子宫颈的其它诊断性操作此手术诊断编码为灰码，主要诊断与手术不相符，DRG分组错误，入歧义组。为杜绝灰码录入，请参照《ICD9国临版3.0对照医保版2.0》、《ICD10国临版2.0对照医保版2.0》。归档病历检查存在的共性问题:1、首页填写时，外地邮编不能填写不详或空项。2、病程记录产科检查宫颈评分错误。3、病程记录、长期医嘱、临时医嘱均存在医师漏签字情况。4、病案首页手术操作及名称错误或漏填。5、病案首页孕周不能做主要诊断。6、病案首页次要诊断不能缺少孕周、孕次、产次。第一章此图为良性葡萄胎例如：主要诊断为部分性

葡萄胎；

次要诊断不要再录

早期人工流产。恶性葡萄胎：复印病历须知一、复印病历需提交的证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证件。2、申请人为患者代理人的，应当提供患者的有效身份证件、代理人的