异位妊娠手术协议书范本（2篇）

异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：

一、协议背景

1.乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。

2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。

3.甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。

二、协议内容

1.手术治疗

（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。

（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。

2.手术风险及并发症

（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。

（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。

3.手术费用

（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。

（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。

4.手术时间

（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。

（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。

5.术后恢复

（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。

（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。

三、协议的变更和解除

1.本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。

2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。

3.如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。

四、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

2.乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。

3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：

（盖章）

乙方（患者）：

（签名）

签订日期：____年____月____日异位妊娠手术协议书范本（二）甲方（医疗机构）：________________________

乙方（患者）：________________________

鉴于乙方因异位妊娠需进行手术治疗，为确保双方的合法权益，甲乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、基本情况

1.乙方姓名：________________________

2.性别：________________________

3.年龄：________________________

4.身份证号：________________________

5.家庭住址：________________________

6.联系电话：________________________

二、病情及治疗

1.乙方因异位妊娠需进行手术治疗，手术方式为________________________。

2.甲方承诺，在手术过程中将严格按照医疗规范进行操作，确保乙方安全。

3.乙方同意在手术过程中，如发生意外情况，甲方有权采取相应的医疗措施进行救治。

三、手术风险及并发症

1.乙方已充分了解异位妊娠手术的风险，包括但不限于术中出血、感染、器官损伤等。

2.乙方同意承担手术可能产生的并发症和风险。

3.甲方承诺，在手术过程中如发现异常情况，将及时告知乙方，并采取相应措施。

四、费用及支付

1.乙方同意按照甲方制定的收费标准支付手术费用。

2.手术费用总计人民币：________________________元（大写：________________________元整）。

3.乙方应在手术前支付全部手术费用。

五、隐私保护

1.甲方承诺，对乙方的个人信息和病情保密，不得泄露给无关人员。

2.乙方同意在必要时，甲方可以将乙方病情及手术情况告知相关医疗部门或保险公司。

六、其他事项

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：

（盖章）

法定代表人（签名