病历书写规范管理

病历书写规范管理一、前言

为加强病历书写规范管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据我国相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于我院全体医务人员，旨在确保病历的完整性、准确性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保其安全性、保密性和可查阅性。

2.保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储于医院信息系统，并定期进行备份。

4.病历保存要求：

（1）严禁将病历带出医院或借予他人使用；

（2）严禁私自销毁、涂改、篡改病历；

（3）病历应保持整洁，不得随意折叠、损坏；

（4）医务人员应妥善保管病历，防止丢失、被盗。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，按照相关规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6.病历保存情况的监督：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

本管理制度旨在规范病历书写和保存，提高医疗质量，保障患者权益。全体医务人员应严格遵守，切实履行职责，共同为医院的发展贡献力量。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的连续性和完整性。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，不得使用刮、粘、涂等方法修改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循医疗质量和安全的原则，详细记录患者的病情、诊疗过程及疗效。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及操作记录、查房记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱、出院记录等内容。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循及时、准确、完整、有序的原则。

（2）病历归档应保证病历的安全、保密和可追溯性。

2.归档流程

（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，医务人员应及时整理病历，交由门诊办公室统一归档。

（2）住院病历：患者出院后，医务人员应按照规定整理病历，交由病案室归档。

3.归档要求

（1）归档病历应按照规定顺序排列，包括病历首页、入院记录、病程记录、手术及操作记录等。

（2）归档病历应确保无遗漏、无损坏，字迹清晰，便于查阅。

（3）病案室应定期对归档病历进行检查，发现问题及时整改。

4.电子病历归档

（1）电子病历归档应保证病历的真实性、完整性、可读性。

（2）电子病历归档应采用可靠的技术手段，确保病历长期保存。

（3）电子病历归档后，应定期进行备份，防止数据丢失。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因医疗活动需要，有权查阅相关患者的病历。

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权查阅和复制患者的病历资料。

（3）其他人员：非医务人员及其他未经授权的人员不得查阅患者病历。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅：医务人员需查阅患者病历时，应通过医院信息系统进行身份验证，并在病历查阅记录上签名确认。

（2）患者及其法定代理人查阅：患者及其法定代理人需查阅病历时，应向医务部门提出书面申请，并出示有效身份证明。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在医院指定的场所进行，严禁在非指定场所查阅或泄露患者隐私。

（2）查阅病历时，应保持病历的完整、整洁，不得损坏、涂改、折叠病历。

（3）查阅病历过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者信息。

4.查阅记录

（1）医院应建立健全病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少3年，以备核查。

5.异常情况处理

（1）如发现病历查阅过程中有异常情况，应及时报告医务部门，并采取措施予以制止。

（2）对于违反病历查阅管理规定的行为，医院应依法依规进行处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权要求复制患者的病历资料。

（2）其他人员：未经患者或其法定代理人同意，其他人员不得复制病历。

2.复制流程

（1）患者或其法定代理人申请：患者或其法定代理人需复制病历，应向医务部门提交书面申请，并出示有效身份证明。

（2）审核批准：医务部门在收到申请后，对申请人的资格进行审核，批准符合条件的申请。

（3）复制病历：经批准后，由专人负责在医务部门指定的场所进行病历复制。

3.复制规定

（1）病历复制应保证复制品的完整、真实、准确，不得任意删减、涂改内容。

（2）病历复制品应采用与原件相同或相似的材料制作，以确保其法律效力。

（3）病历复制品应由专人负责加盖医院公章或病历专用章，注明“复制件”字样。

4.复制费用

（1）病历复制的费用由医院按照国家相关规定收取。

（2）患者或其法定代理人应在复制病历前了解相关费用，并同意支付。

5.复制记录

（1）医院应建立健全病历复制记录制度，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）病历复制记录应保存至少3年，以备核查。

6.法律责任

（1）医院及医务人员应严格遵守病历复制管理规定，保护患者隐私。

（2）违反病历复制管理规定，侵犯患者权益的，应依法承担相应法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，应封存相关病历资料。

（2）法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申请：当事人或医务部门认为需要封存病历时，应向医院医务部门提出书面申请。

（2）审批封存：医务部门收到申请后，经审核同意，指定专人对病历进行封存。

（3）封存病历：封存病历应由申请人、医务部门指定人员和病历保管人员共同在场进行，封存后应由三方签字确认。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于医院指定的安全地点，确保病历安全、完整。

（2）封存病历的保管人员应严格保管封存病历，防止病历损坏、丢失或泄露。

4.启封条件

（1）封存病历期满，且无法律、法规规定需继续封存的情形。

（2）经医疗纠纷双方当事人同意，可提前启封病历。

5.启封流程

（1）提出启封申请：当事人或医务部门认为需要启封病历时，应向医务部门提出书面申请。

（2）审批启封：医务部门审核同意后，指定专人进行启封。

（3）启封病历：启封病历应由申请人、医务部门指定人员和病历保管人员共同在场进行，启封后应由三方签字确认。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、准确、完整、及时，体现医疗活动的连续性和完整性。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，易于辨认。

2.质量监督

（1）医院应设立病历质量监督机构，负责对病历质量进行监督、检查和指导。

（2）病历质量监督机构应定期组织病历质量