出血性疾病病人的护理课件

出血性疾病病人的护理案例导入谭女士，28岁，会计。病人2个月前晨起刷牙发现牙龈出血，月经来潮时月经量增多、经期延长，未予重视。1周前出现发热、咽痛，口服感冒药后好转。5天前病人牙龈出血量及月经量较前加重，伴鼻出血及双下肢散在出血点。血常规：白细胞4.8×1012/L，中性粒细胞75%，血红蛋白125g/L，血小板14×109/L。诊断为特发性血小板减少性紫癜。

提问：护理人员应如何正确区分两种不同类型的血小板减少性紫癜？病人有哪些临床表现及转归情况？如何指导病人正确用药？可能会出现什么样的并发症，重点观察哪些病情变化？护士在健康指导中应重点强调哪些内容？分析提示谭女士入院后，通过全面收集病人现病史、既往史、临床表现、辅助检查结果等进行评估，正确区分两种血小板性紫癜。同时，评估病人的症状及体征，进行健康教育。根据药物类型正确指导病人使用药物，掌握相关并发症，做好病情观察。任务一特发性血小板减少性紫癜【概述】特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)又称免疫性血小板减少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura），是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。临床上分为急性型和慢性型。病因不明，可能与下列因素有关：感染因素免疫因素脾脏因素【病因及发病机制】任务一特发性血小板减少性紫癜【临床表现】任务一特发性血小板减少性紫癜血象外周血血小板数目明显减少；血小板体积增大。骨髓象骨髓巨核细胞增多或正常，形态上表现为体积增大、可呈单核、胞质量少、缺乏颗粒等成熟障碍的改变。其他

80%以上的ITP病人血小板相关抗体（PAIg）阳性，缓解期可降至正常值。【辅助检查】任务一特发性血小板减少性紫癜糖皮质激素作为首选药物。常用泼尼松口服，症状严重者可短期静脉滴注等效量的地塞米松或甲泼尼龙。脾切除＞50%的ITP病人切除脾后血小板持续地升高至正常水平。免疫抑制剂仅仅适用于对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。静脉用免疫球蛋白

总有效率为60%-80%。达那唑

多与其他免疫抑制剂合用治疗难治性ITP。

【治疗要点】任务一特发性血小板减少性紫癜1.评估病人有无感染症状及近期用药情况。2.评估病人全身皮肤、黏膜有无出血点，是否聚集形成紫癜；是否有鼻出血、牙龈出血、月经过多等表现。观察患者有无头痛、呕吐等颅内出血表现。3.评估病人有无脾大。4.评估实验室及其他检查结果。5.评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。【护理评估】任务一特发性血小板减少性紫癜组织完整性受损（出血）与血小板减少有关。焦虑与反复发生出血及病人对疾病的发生、发展及预后不了解有关。潜在并发症：颅内出血。【常见护理诊断/合作性问题】任务一特发性血小板减少性紫癜病人能了解疾病知识，预防及避免加重出血。病人能够叙述引发出血的因素。增强病人自我护理的能力。【护理目标】任务一特发性血小板减少性紫癜1.一般护理预防和避免加重出血的因素。注意皮肤、肛门及会阴部清洁，预防感染。注意经常修剪指甲，避免抓伤皮肤。保持口腔清洁。应给予富含高生物效价的蛋白质饮食。如有胃肠道出血则应禁食。2.病情观察注意出血部位、范围、出血量及出血是否停止，有无内脏出血，监测血小板计数等。若病人出现视力模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，提示颅内出血可能，应迅速通知医生，并配合抢救。【护理措施】任务一特发性血小板减少性紫癜3.用药护理首选糖皮质激素。用药期间注意观察疗效及不良反应。避免使用可能引起血小板减少或者抑制其功能的药物。4.心理护理向病人讲述本病为慢性病，易反复发作，帮助寻找诱因，以减少发作，增强治愈信心。5.健康指导向病人及家属讲解引起和加重出血的相关因素。指导病人按医嘱正确服药，定期复诊。【护理措施】任务一特发性血小板减少性紫癜病人牙龈出血，皮肤瘀点等好转；掌握有关引发或加重出血等的预防知识，能采取适当的应对措施；无内脏出血等并发症出现或被及时纠正；情绪稳定，保持良好的心理状态。【护理评价】任务一特发性血小板减少性紫癜

过敏性紫癜(allergicpurpura)是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。以非血小板减少性紫癜、关节炎、腹痛、肾炎为临床特征。常见于儿童，发病以春季为多。【概述】

任务二过敏性紫癜病因不明，感染、食物、药物、花粉、虫咬等作为致敏源，使过敏体质的机体产生变态反应，进而引起血管壁炎症反应。本病的主要病理变化是免疫复合物沉积于血管内膜下区域，引起中性粒细胞浸润和解体，释放的蛋白水解酶使血管内膜层损伤并断裂，表现出明显的血管炎性病理学特征。【病因及发病机制】任务二过敏性紫癜多数病人发病前1～3周有上呼吸道感染史。１.皮肤症状皮肤紫癜是本病的主要症状：紫癜性皮损常呈对称性分布；分批出现；一般1～2周内消褪，累积四肢远端及臀部多见。２.消化道症状表现为阵发性脐周绞痛，伴压痛；约半数病人大便潜血阳性，甚至出现血便或呕血。３.肾脏表现表现为蛋白尿和血尿。４.关节症状表现为关节及关节周围肿胀、疼痛和触痛。【临床表现】任务二过敏性紫癜本病缺乏特异性实验室检查血小板计数、出，凝血时间正常；部分病例毛细血管脆性试验阳性。当累积肾脏时，可出现血尿，蛋白尿或管型，肾活检显示肾小球系膜有IgA沉淀。有消化道症状者，大多大便隐血试验阳性。【辅助检查】任务二过敏性紫癜1、去除致病因素防治上呼吸道感染，驱除肠道寄生虫，避免摄入可能致敏的食物或药物。2、一般治疗对于轻者，支持治疗即可。包括卧床休息，注意水电解质平衡及营养；大便潜血试验阳性的病人可用流质。3、药物治疗1）对症治疗：有荨麻疹者可用抗组胺药；腹痛的病人予山莨菪碱解痉止痛；消化道出血者予西咪替丁治疗；2）糖皮质激素：对胃肠道血管炎和重型过敏性紫癜有一定疗效；3）免疫抑制剂：适用于肾型病人，密切关注血象及不良反应。【治疗要点】任务二过敏性紫癜1.评估病人有无感染症状，近期的饮食、用药情况及有无过敏原接触史。2.评估病人有无腹部、关节等疼痛，疼痛的程度、范围、性质、持续时间。3.评估病人皮肤紫癜的分布部位、程度，颜色、性质。药物治疗后，瘀点瘀斑是否消退，水肿及疼痛是否减轻，正常饮食后是否会出现腹部不适；正常活动后是否有新的瘀点瘀斑出现。4.评估实验室及其他检查结果。5.评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。【护理评估】任务二过敏性紫癜有损伤的危险（出血）与血管壁通透性和脆性增加有关。疼痛（腹痛、关节痛）与腹型或关节型过敏性紫癜有关。潜在并发症肾功能损害。知识缺乏缺乏与疾病相关知识。【常见护理诊断/合作性问题】任务二过敏性紫癜

病人出血、疼痛等症状好转。病人能够叙述引发过敏性紫癜的因素。病人自我护理能力增强。【护理目标】任务二过敏性紫癜1.病情观察评估病人疼痛的性质、部位、程度以及持续时间，有无伴随症状。若出现便血应及时测量血压、脉搏，记录便血量、肠鸣音。关节型注意观察关节局部肿、热、痛情况。2.用药护理应用糖皮质激素治疗的病人，护士应向病人及家属讲明可能出现的不良反应，加强护理，预防感染的发生。用环磷酰胺时应嘱病人多饮水，注意观察小便量及色泽变化。【护理措施】任务二过敏性紫癜3.对症处理病人于安静舒适的环境，减少周围环境刺激产生焦虑而加重疼痛。必要时遵医嘱予阿托品以缓解疼痛。关节型病人应保护患病部位，避免外伤，将受累关节放在合适位置，尽量减少活动，以减轻疼痛。4.健康指导应积极寻找过敏原，发现可疑因素应避免再次接触。参加体育锻炼，增强体质。花粉季节，过敏体质者减少外出，必要时戴口罩。【护理措施】任务二过敏性紫癜病人出血疼痛等症状好转掌握有关引发或加重紫癜过敏原因等的预防知识，能采取适当的应对措施无内脏出血，肾功能损害等并发症出现或被及时纠正情绪稳定，保持良好的心理状态【护理评价】任务二过敏性紫癜

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一种临床综合征，以血液中过量凝血酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血、单个或多个器官功能不全。【概述】

任务三弥散性血管内凝血无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是循环中凝血酶生成过量和失去抑制的纤溶酶形成。发病机制：【病因与发病机制】任务三弥散性血管内凝血DIC的临床表现包括原发病与DIC两部分的临床表现。１.出血：急性DIC时，出血往往严重而广泛，部分病人可出现特征性肢端皮肤“地图状”青紫，颅内出血是DIC致死的主要原因。２.微循环障碍：DIC时常出现与失血量不成比例的组织、器官低灌注。轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。３.血栓栓塞及器官功能不全：DIC可出现全身性或局部性微血栓形成。４.血管内溶血：主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿，血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。【临床表现】任务三弥散性血管内凝血1.血液学检查血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在疾病（如白血病）的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片；血乳酸脱氢酶（LDH）增高，结合蛋白降低常常提示微血管病性溶血性贫血。血小板计数减少通常是急性DIC早期且恒定的特点。2.凝血和纤溶机制检查作为反映DIC凝血和纤溶机制异常的基本实验包括：血浆纤维蛋白原浓度降低；PT、APTT、凝血酶时间（TT）延长；纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体浓度增高。【辅助检查】任务三弥散性血管内凝血去除病因、积极治疗原发病。支持性止血治疗包括输注血小板、新鲜冰冻血浆等。阻断凝血因子和血小板激活。当临床上出现血栓栓塞为主的表现时，可考虑用肝素处理。【治疗要点】任务三弥散性血管内凝血1.评估病人有无发生DIC的原发疾病。2.评估病人全身有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍等临床表现。3.评估实验室及其他检查结果。4.评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。【护理评估】任务三弥散性血管内凝血有损伤的危险（出血）与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用的副作用有关。组织灌注量改变与DIC造成的微循环障碍以及出血引起循环血容量降低有关。气体交换受损与肺栓塞有关。潜在并发症呼吸衰竭、急性肾衰、多器官功能衰竭。【常见护理诊断/合作性问题】任务三弥散性血管内凝血病人原发病得到控制，DIC症状缓解【护理目标】任务三弥散性血管内凝血病情观察

观察病人生命体征，注意意识状态的变化，记录24h尿量，观察皮肤颜色、温度和末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征。缺氧的护理卧床休息，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。观察面色、口唇、甲床等皮肤情况。【护理措施】任务三弥散性血管内凝血3.用药护理遵医嘱予肝素抗凝和预防低血压的药物，维持静脉输液，以防止血压降低后进一步