CLSI药敏试验标准的应用VIP

CLSI药敏试验标准的应用

主要内容临床微生物室规范开展药敏正确应用CLSI药物选择报告规则药敏试验质控是检测结果准确保证摘要…………1委员会成员…………………5本文件主要变化简介……………………13CLSI建立解释标准和质量控制过程简介………………16CLSI参考方法与商品化方法和CLSI与FDA解释标准（折点）…………17自2010年以来CLSI折点的增加及修订…………………18抗菌药物敏感性试验分委会宗旨声明…………………20表格使用说明……………21Standards

Institute

,简称CLSI，其前身是NCCLSCLSIThe

Clinical

and

LaboratoryTable1A-1C抗菌药物的分组Table2A-2J纸片法及MIC法的解释标准Table3A-3I筛选实验及确证实验的解释Table4A-5G质量控制Table6A-8B制备方案AppendixA-Glossary3补充说明及术语表目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文件作为药敏试验指导文件进行操作和报告药敏试验分组药物选择及报告不同细菌、不同感染部位药物的选择和报告有所不同常规试验和报告药物分组肠杆菌科铜绿假单胞菌葡萄球菌属肠球菌属氨苄西林头孢唑林等头孢他啶

阿奇霉素或红霉素等氨苄西林B、首选试验并选择报告阿米卡星氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟或头孢曲松等阿米卡星安曲南头孢匹肟等利来唑胺多西环素万古霉素等利来唑胺达托霉素万古霉素C、补充试验并选择报告安曲南头孢他啶环丙沙星或左氧氟沙星等

庆大、链霉素筛选高水平RU、补充试验仅用于泌尿道诺氟沙星呋喃妥因黄咹异噁唑等诺氟沙星氧氟沙星等诺氟沙星呋喃妥因黄咹异噁唑等环丙沙星或左氧氟沙星等A、首选试验并常规报告

CLSI的三级划分制及临床意义高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有

效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超

过对细菌MIC的5倍以上（Cmx高于待检菌MIC4-8倍）中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，

或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这

种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC（Cmx/MIC=1-2倍）耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓

度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药（Cmx/MIC<1）SDD（剂量依赖性敏感）2014年多种给药剂量在高于常规剂量和多次给药后，期待能获得与“S”的结果相同的临床疗效8

CLSI2013年主要变化(2)

质量控制

–质控与确证

–有关每日、每周质控试验时间表的新建议

–修订耐药监测试验中，“耐药”质控菌株的试验频率其他天然耐药表格

–非肠杆菌科细菌

–葡萄球菌属

–肠球菌属8New!重大的变化2015（4）质量控制增加多种药物在相应的质控菌株中的QC范围增加ecoATCC35218关于检测

β-内酰胺酶的处理意见附录修改肺炎链球菌中头孢洛林药敏结果的建议增加了肠杆菌科中头孢吡肟折点变化，SDD的解释说明增加流行病学cutoff值药敏选择标准CLSI规则临床微生物室规范开展药敏临床微生物实验室的药敏试验对临床合理选用抗菌药物有着重要的作用•缺乏临床微生物实验室药敏试验的证据就不能达到有效地抗感染治疗•不能制定方案，进行个体化给药•没有目标性治疗的处方•影响感染控制政策的应用•体外药敏结果可以预测治疗的结果做药敏之前我们应知道什麽做药敏的是什麽细菌用什麽方法选什麽抗菌药物如何报告结果举例一患者诊断为肺炎取支气管抽吸物标本革兰染色：大量阳性球菌、阴性双球菌和大量阴性杆菌白细胞25-100/低倍、上皮细胞小于10/低倍培养结果：大量奈瑟菌和草绿链球菌样菌落大量肺炎克雷伯菌样菌落（为病原菌，做药敏）培养的细菌在涂片中有相同或相似形态引起感染的病原菌才做药敏试验举例二患者诊断为高血压取小腿伤口分泌物革兰染色：大量阳性球菌和大量阳性杆菌无白细胞培养结果：大量表皮葡萄菌大量类白喉菌大量大肠埃希菌少量变形杆菌不做药敏举例三患者诊断为阑尾炎采集尿液标本培养结果：60000CFU/ml大肠埃希菌40000CFU/ml肠球菌20000CFU/ml类白喉菌12000CFU/mlCONS葡萄球菌不做药敏试验举例四患者诊断为脑出血采集痰液革兰染色：大量革兰阴性球菌培养结果：少量鲍曼不动杆菌干燥奈瑟菌不做药敏试验举例五患者诊断为糖尿病采集痰液革兰染色：大量革兰阴性球菌培养结果：中量鲍曼不动杆菌大量嗜麦芽窄食单胞菌干燥奈瑟菌不做药敏试验（除临床确认有感染外）二、标准化的药敏试验方法常用的药敏试验方法纸片扩散法稀释法E试验不能做纸片扩散法的细菌葡萄球菌—万古霉素、达托霉素肠球菌—万古霉素（中介）、达托霉素不动杆菌、洋葱假单胞菌、嗜麦芽（最好不用）肺炎链球菌—青霉素、头孢噻肟、头孢曲松乙型溶血链球菌—达托霉素适合做E-试验的细菌自动化仪器或CLSI推荐的方法均不生长的细菌需要测试MIC或需要抗菌药物较宽浓度范围肺炎链球菌对青霉素抗菌活性的检测厌氧菌的药敏试验纸片扩散法：MH培养基，pH7.2-7.4，做成琼脂厚度4mm，直径90mm的平板挑取孵育16-24小时已分纯菌落，置于生理盐水管中，振荡混匀后校正浓度至0.5麦氏标准用无菌棉拭子蘸取菌液，在试管内壁旋转挤去多余菌液然后在MH琼脂表面均匀涂布接种3次，每次旋转平板60度平板在室温下干燥3-5分钟，用无菌镊子或纸片分配器将纸片紧贴于琼脂表面，各纸片中心距离应大于24mm，纸片距平板内缘大于15mm。8.35℃孵育16-24小时量取抑菌圈直径9.按照CLSI标准判读，报告敏感、中介、耐药稀释法制备0.5麦氏菌液，然后1:200稀释，使之最终浓度5×105CFU/ml，每孔加入100ml，过夜孵育后，不出现肉眼可见生长的最低药物浓度为该药对试验菌的最低抑菌浓度（MIC）E试验方法是将抗菌药物放置于5mm×50mm的不透明薄型塑料带上，药物浓度成梯度递减。塑料带的反面是相应的药物浓度标记E试验结合了稀释法和扩散法的原理和特点孵育后围绕试条可形成一个椭圆形的抑菌圈，抑菌圈和试条的横向相交处的刻度读数为该抗菌药物对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）。（MIC的读取应参照厂家的说明书）三、正确应用CLSI药物选择和报告规则选择可预测另一种药物的抗菌素做药敏报告一线药物（窄谱、低毒、廉价）对一线药物耐药的药物对特定部位有效的药物对多种微生物感染有效药物对多部位感染有效药物01正确应用CLSI药物选择报告规则药物的选择如葡萄球菌A组：首选药物，常规报告（青霉素、苯唑西林等）B组：部分首选，选择报告（万古霉素、达托霉素）C组：替代性或补充性选药（庆大霉素、环丙沙星）U组：治疗泌尿道感染药物（磺胺、呋喃妥因、氟奎诺酮）举例金黄色葡萄球菌头孢唑啉S修改为R克林霉素R红霉素R苯唑西林R青霉素R万古霉素S例子一

选择性测试和报告铜绿假单胞菌头孢他定S环丙沙星S庆大霉素S哌拉西林/三唑巴坦S例子二选择性测试和报告铜绿假单胞菌阿米卡星S头孢他定R环丙沙星S庆大霉素R哌拉西林/三唑巴坦R亚胺配南S0R-预测另一种药物

大肠艾希菌粘质沙雷菌R氨苄西林R头孢唑啉R头孢噻肟R庆大霉素S复方磺胺R不做头孢曲松R

对于不动杆菌，亚胺培南和美罗培南之间没有“OR”不能互推敏感性Imip-S亚胺培南-敏感Mero-R美罗培南-耐药

没有“OR”的例子没有0R例子鲍曼不动杆菌病人使用了美罗配南治疗5天药敏结果：美罗配南R亚胺配南S两种药物都要测试和报告美罗配南不能互推亚胺配南的敏感性什么细菌需选择哪些药做药敏及报告粪便中沙门菌和志贺菌：氨苄西林、一种氟喹诺酮类和复方新明，常规报告肠道外分离的沙门菌除以上药敏外+一种三代头孢菌素若需要以测试并报告氯霉素肠道内和肠道外伤寒样沙门菌(伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A–C)需进行药敏试验。CLSI沙门菌药物选择和报告规则规则阿奇霉素（15ugug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥13

——≤12≤16——≥32伤寒沙门氏菌——P49New!EUCAST:“AzithromycinhasbeenusedinthetreatmentofinfectionswithSalmonellatyphi(MIC≤16mg/Lforwildtypeisolates)andShigellaspp.”被要求时做仅用于伤寒沙门2013-2014年药敏试验的情况两年共有8株菌做药敏201401：大肠埃希菌（尿液）错误原因药敏结果正确率%氨苄青、氨苄西林、头孢噻肟、复方诺明、呋喃妥因、氧氟沙星等95-98不了解细菌耐药性未选择替加、多黏不清楚CLSI应用规则U组药选、曲松或噻肟201403肺炎链球菌（肺部感染）青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素药敏结果正确率91-100青霉素药敏结果未按非脑膜炎药敏折点判断201407鲍曼不动杆菌氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培喃、哌拉西林、美洛培喃、庆大美素，其结果全部耐药，只对替加环素、多黏菌素敏感，其结果正确率80.6%-98.1201410铜绿假单胞菌ATCC27853对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他啶、头孢吡肟、亚培、哌拉西林、美培、庆大全部敏感。正确率为98%。2013-2014年药敏试验的情况药敏结果正确率%错误原因是否做药敏质控要求保存菌株

201502化脓性链球菌青霉素，氨苄西林、阿莫西林和ß内酰胺类药物敏感，选青霉素和红霉素做敏试和报告。正确率达到了94-98%。青霉素结果判断错误201503产气肠杆菌（尿液）U、噻吩、氧氟沙星、磺胺、呋喃妥因，A庆大、B噻肟、亚培、吡肟正确率达到了52-98%。多数未选呋喃妥因、吡肟201507嗜麦芽窄食单胞菌未按照CLSI药敏试敏试和报告规则对青霉素类、ß-类酰胺类药物、头孢菌素（头孢他啶除外）、氨基糖苷类、四环素天然耐药，但对复方新诺敏、氯霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、多西环素、米诺环素或替加环素无天然耐药，可以敏感。复方新诺敏左氧、米诺环素：正确率达到了95-98%。CLSI对药敏试验中某些药物的警告MRSbeat内酰胺不报告敏感肠球菌头孢菌素克林霉素磺胺类氨基糖苷类（高浓度除外）不报告敏感

从脑脊液分离菌株不要报告以下药物仅能口服的药物1代、2代头孢菌素（除头孢夫辛）、头霉素克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类尿液分离菌不要常规报告阿齐霉素氯霉素克拉霉素克林霉素红霉素2015CLSI规则-磷霉素琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、Etest）CLSI、FDA折点仅用于大肠埃希菌、粪肠球

菌（尿路感染）EUCASTMIC的折点用于肠杆菌科(≤32μg/ml=S;>32μg/ml=R)磷霉素（200ug，ug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥16

13-15≤12≤64128≥256耐甲氧西林葡萄球菌检测新规则MRSA、MRCNS均可用头孢西丁纸片MRCNS只能用头孢西丁纸片MRSA、路登葡萄球菌可用苯唑西林报告都报告耐甲氧西林葡萄球菌检测mecA介导的苯唑西林耐药最好检测葡萄球菌对万古霉素敏感性VSSA、VISA、VRSA均采用MIC法VSSA、VISA、只能采用MIC法（能检测MIC小于2-16）纸片扩散法只能筛选VRSA（MIC〉32）用纸片法检测到VRSA，用E试验来测定MIC万古霉素治疗的病人，有必要检测万古霉素敏感性VISA-falsely“S”byprevious(CLSIM100-S18)vancomycindiskdiffusionbreakpoints…

VISA-用以前(CLSIM100-S18)的万古霉素纸片扩散法折点得到假“敏感”结果…17mmzone“S”17mm抑菌圈“敏感”MIC–8µg/ml“I”中介S.Aureus金黄色葡萄球菌MRSA(notVISA)VISA血琼脂48h生长01葡萄球菌诱导性克林霉素耐药标本：脓（左臀损伤）

诊断：局部脓肿

大量金葡菌

克林霉素 S??? 红霉素 R 苯唑西林 R 青霉素 R 万古霉素 S?对克林霉素结果我们如何处理？金葡菌-“D形抑菌圈试验”当葡萄球菌:

红霉素“R”