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——-2-———Page14—限制类医疗技术备案情况表市卫生健康委（单位公章）序号限制类医疗技术名称备案医疗机构信息备案时间办理备案的卫生健康行政部门医疗机构名称医疗机构所有制类型（公立/民营）医疗机构类别医疗机构等级填表人：联系电话:中医医疗机构开展限制类医疗技术备案表医疗机构名称医疗机构类别中医医院（）2.中西医结合医院（）3.民族医医院（）4.其他医疗机构：医疗机构性质政府办（）社会办（）医疗机构等级医疗技术项目名称首例开展时间年月日医疗机构承诺本机构承诺：已对照医疗技术管理规范进行自我评估，本机构符合相应技术管理规范要求。医疗机构法人（签字）医院公章年月日附件材料1.医疗机构对照相关技术规范自我评估材料（加盖医院公章）2.本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会关于该技术临床应用的论证材料。（加盖医院公章）3.项目技术负责人的资质证明材料，包括姓名、性别、技术职称、执业范围、从事申请技术专业诊疗工作经历、相关技术培训经历及近3年未发生重大医疗事故证明等（加盖医院公章）

限制类医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称技术名称联系人姓名职务电话手机电子邮箱执业许可证核发单位评估日期（单位公章）医疗机构名称机构类别机构性质机构等级开展技术名称开展地址自我评估情况是/否符合相关技术规范一、医疗机构的基本情况符合□不符合□二、人员配置情况符合□不符合□三、技术管理情况符合□不符合□四、人员培训情况符合□不符合□五、其他情况符合□不符合□项目负责人的资质情况姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.从事申请技术专业诊疗工作经历2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况其他近三年内是否发生重大医疗事故：是□否□本机构医疗技术临床应用管理部门意见论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□负责人（签名）单位公章年月日本机构医学伦理委员会结论意见论证结论：符合技术规范□不符合技术规范□负责人（签名）单位公章年月日医疗机构意见评估结论合格□不合格□院长签字：单位公章

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