崩漏病（异常子宫出血）中西医诊疗方案

崩漏病（异常子宫出血）中西医诊疗方案一、范围本方案提出了崩漏病的定义，明确了诊断、分期、调治方法，主要适用于排卵障碍性异常子宫出血的调治。二、定义（一）中医病名：崩漏（TCD编码：BFY100）是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。（二）西医病名：异常子宫出血（ICD-10编码：N93.901）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。按病因分为两大类。1.PALM（有子宫结构性改变）：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生。2.COEIN（无子宫结构性改变）：全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及未分类的。按有无排卵分为两大类。1.无排卵性异常子宫出血：表现为月经紊乱，失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短则几日，长则数月；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。基础体温呈单相型，内膜病检见增殖期子宫内膜、子宫内膜增生或萎缩型子宫内膜。2.排卵性异常子宫出血：月经周期有排卵，但黄体功能不足，表现为月经周期缩短；或子宫内膜不规则脱落，表现为月经周期正常，但经期延长；或子宫内膜局部异常，表现为月经过多（>80ml）、经间期出血或经期延长。基础体温呈双相型，但高温相小于11日或下降缓慢。内膜病检见分泌期子宫内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。三、病因病机崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机、又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机，如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相扇，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。四、临床表现少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称“无排卵月经”，但多数无排卵妇女表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，出血量多者不能自止，导致贫血或休克。出血的类型取决于血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度。排卵性异常子宫出血黄体功能不足者常表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产；子宫内膜不规则脱落者表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多；子宫内膜局部异常所致异常子宫出血者可表现为月经过多（＞80ml）、经间期出血或经期延长，而周期正常。五、检查（一）体格检查：包括妇科检查和全身检查，及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变，确定出血来源。（二）辅助检查：1.B超检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。2.血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。3.卵巢功能及激素测定：基础体温呈单相型；血清雌、孕激素及垂体激素测定等。有性生活史者，应做妊娠试验。4.诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数日或出血6小时内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮子宫内膜送病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。5.宫腔镜检查：可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著高于诊断性刮宫。6.宫颈黏液结晶检查：根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵，月经前宫颈黏液仍可见羊齿状结晶表示无排卵。六、诊断（一）中医诊断。1.脾虚证。经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色㿠白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。2.肾阴虚证。经血非时而下，量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦；舌质偏红，苔少，脉细数。3.肾阳虚证。经血非时而下，出血量多，或淋漓不尽，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。4.肾气虚证。经血非时而下，量少淋漓或量多，经色淡黯，质清稀;伴面色晦暗，腰膝酸软，性欲减退，夜尿频数；舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。5.虚热证。经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便干燥；舌红，苔薄黄，脉细数。6.实热证。经血非时暴下，或淋漓不净又时有增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄；舌红苔黄，脉滑数。7.血瘀证。经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；时有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。（二）西医诊断。指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。七、治疗方案（一）中医治疗。中医遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。1.辨证内服中药。（1）脾虚证。治法：健脾益气，固冲止血。推荐方药：=1\*GB3①固冲汤加减。黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白术、茜草根、海螵蛸、棕榈炭、五倍子等。②举元煎合安冲汤加减。人参、黄芪、白术、白芍、生地、续断、升麻、海螵蛸、茜草、龙骨、牡蛎、炮姜炭、炙甘草等。③固本止崩汤加减。人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜等。中成药：归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片；补中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液。（2）肾阴虚证。治法：滋肾益阴，固冲止血。推荐方药：左归丸去牛膝合二至丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、女贞子、墨旱莲等。中成药：左归丸，二至丸。（3）肾阳虚证。治法：温肾益气，固冲止血。推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、鹿角胶、制附子、补骨脂、赤石脂、炮姜、艾叶等。中成药：右归胶囊，桂附地黄胶囊，妇科再造丸/胶囊。（4）肾气虚证。治法：补肾益气，止血调经。推荐方药：固阴煎加减。熟地黄、当归、白芍、菟丝子、人参、茯苓、黄芪、白术、阿胶(烊化)等。中成药：妇科止血灵片。（5）虚热证。治法：养阴清热，固冲止血。推荐方药：①保阴煎加阿胶、海螵蛸、仙鹤草、藕节。生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄柏、黄芩、阿胶(烊化)、海螵蛸、仙鹤草、藕节、甘草。②上下相资汤加减。人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地黄、山萸肉、车前子、牛膝等。中成药：葆宫止血颗粒，榆栀止血颗粒，裸花紫珠胶囊。（6）实热证。治法：清热凉血，固冲止血。推荐方药：清热固经汤加减。黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶(烊化)、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草等。中成药：宫血宁胶囊，妇科断红饮胶囊，丹栀逍遥丸/片/胶囊、加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液。（7）血瘀证。治法：活血化瘀，固冲止血。推荐方药：①逐瘀止崩汤加减。当归、川芎、三七、没药、炭炒丹参、牡丹皮、艾叶、海螵蛸、龙骨、牡蛎、阿胶(烊化)等。②逐瘀止血汤加减。生地黄、大黄、丹皮、赤芍、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁等。③四草汤加减。马鞭草、鹿衔草、茜草、益母草、三七、蒲黄等。中成药：致康胶囊，云南红药胶囊，云南白药胶囊，茜芷胶囊，宫宁颗粒等。2.中医外治疗法。（1）针刺疗法。脾虚证：选用脾俞、气海、足三里、断红穴等。肾阴虚证：选用肾俞、太溪、阴谷、三阴交等。肾阳虚证：选用肾俞、命门、气海、关元、足三里、百会穴等。实热证：选用血海、行间、曲池、合谷、少海、膈俞等。虚热证：选用三阴交、太溪等。血瘀证：选用血海、太冲等。（2）中药穴位贴敷治疗。推荐方药：①党参、白术、炮姜、乌贼骨、甘草等。②煅牡蛎、艾叶炭、仙鹤草、黄芪、煅龙骨等。该方具有益气健脾、固涩止血作用。取穴：神阙、关元、足三里、三阴交、血海等，或随症加减。（3）耳穴压豆。常用穴位：子宫、卵巢、皮质下、内分泌、肾上腺、神门、脑干、肝、脾、肾，可随症加减。双耳交替、隔日换药，连续1~4周有效。（4）中药足浴。通过温水的热度，增强足部皮肤对中药成分的吸收，促进血气循环，达到调整植物神经及内分泌功能。药物组成：益母草、香附、没药、艾叶、花椒等。（二）西医治疗。异常子宫出血的治疗原则：出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和异常子宫出血复发，有生育要求者促排卵治疗。1.非结构性异常子宫出血。（1）止血。①一般止血药：氨甲环酸、卡络磺钠、酚磺乙胺等。②孕激素：Ⅰ.“子宫内膜脱落法”或“药物性刮宫”：适用于血红蛋白水平>80g/L，生命征稳定的患者。地屈孕酮片10mg，口服，每日2次，共10日；黄体酮注射液20~40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日。Ⅱ.“内膜萎缩法”：使用高效合成孕激素，不适用于青春期患者，炔诺酮：5mg，口服，Q8h，血止后每隔3日减1/3量，直至维持量2.5~5.0mg/d，血止后21日停药；或用左炔诺孕酮1.5~2.25mg/d，口服，血止后按同样原则减量。③雌激素：“子宫内膜修复法”适用于血红蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇2mg/次，口服，每6~8小时1次，血止后每3日递减1/3量，直至维持量1~2mg/d，维持至血止后的20日以上。在此期间，给予补血药物，或适当输血，在患者血红蛋白增加至80~90g/L以上后加用孕激素撤退，使内膜同步脱落。④复方短效口服避孕药：如去氧孕烯炔雌醇、炔雌醇环丙孕酮，1~2片/次，每6~8小时一次，血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日，维持至血止后的21日停药。⑤雄激素：丙酸睾酮25~50mg/d，肌注，连用1～3日，大出血时效果不佳。⑥GnRh-a：治疗大于3个月。（2）调整月经周期。雌、孕激素序贯疗法，雌、孕激素联合疗法，孕激素后半周期疗法。（3）促排卵。枸橼酸氯米芬、来曲唑、尿促性素、人绒毛膜促性腺激素。（4）手术治疗。诊刮术、宫腔镜检查及内膜活检术、子宫内膜去除术；各种治疗效果不佳，顽固性出血、无生育要求者可行子宫切除术。2.结构性异常子宫出血。参照异常子宫出血的诊断与治疗指南（2022更新版）。（三）应急处理。崩漏属血证、急证，崩漏发作之时，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，根据患者病情及体质情况选择止血之法。1.补气摄血、固摄冲任止血。独参汤或西洋参10g水煎服。2.温阳止崩。厥脱之征，中西医结合抢救，中药可用参附汤或六味回阳汤煎服，或可给予参附注射液静滴。3.滋阴固气止崩。生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。4.祛瘀止血。用于下血夹有瘀血者，可用三七粉3~6g温开水冲服或云南白药胶囊或宫血宁胶囊每次3粒，每日3次，温开水送服。5.针灸疗法。艾灸百会，针刺大墩（双）、隐白（双）、断红穴。6.西药或手术止血。抗休克或激素止血。病情严重者行诊刮术。7.辅助治疗。补液支持；补充铁剂、叶酸或输血纠正贫血；出血严重可补充凝血因子矫正凝血功能；出血时间长，贫血严重，抵抗力差或有合并感染及时应用抗生素抗感染治疗。八、护理调护（一）个人卫生护理。嘱病人保持会阴清洁卫生，勤换内裤及经垫。患病期间禁盆浴、性生活，避免继发感染。（二）用药护理。一般中药汤剂宜温服或根据医嘱服用，观察服药后的效果。（三）饮食护理。饮食宜消化营养，忌生冷、辛辣刺激食物。（四）情志护理。做好患者心理疏导，避免不良精神因素的刺激。（五）临证护理。1.出血量多时，应绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药。2.血脱者，遵医嘱急服人参粉，观察生命体征的转变，做好抢救预备。

九、预防（一）保持健康的作息规律。保证充足睡眠，避免经常熬夜，形成健康的生活节奏，可以增强体质、缓解疲劳，从而有利于预防异常子宫出血的发生。（二）养成均衡的饮食习惯。保证营养均衡，避免饮食过少或嗜食甜腻油炸食品，可以维持正常能量代谢和健康体重，从而维持体内激素稳定，有利于预防异常子宫出血的发生。（三）积极调整情绪。如果长期存在压力过大、紧张、