合理检查、合理诊疗专项整治工作方案

合理检查、合理诊疗专项整治工作方案•实施方案•医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，为全面落实《全市医疗机构“一提升、两改进、三杜绝”专项行动方案》工作要求，结合实际工作合理检查、合理诊疗专项整治工作方案，将杜绝过度检查、过度治疗具体方案制定如下：一、工作重点结合《xx市xxxx年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，制定违法违规使用医保基金问题自查自纠情况表，聚焦三方面重点内容（不合理检查、用药、治疗）开展集中整治工作，确保专项行动工作取得成效。二、具体措施（一）开展专项检查工作。继续常态化开展全覆盖监督检查，确保实现“定点医药机构自查自纠、医保经办机构日常稽核、医保监管抽查复查”三个全覆盖。1.开展糖化血红蛋白检验项目专项检查工作。根据糖化血红蛋白检验项目疑似违规数据的线索情况,对我市部分定点医疗机构糖化血红蛋白检验项目疑似存在过度检查、重复收费、分解收费等违规情况进行专项检查。(完成时间：xxxx年7月31日前)2.开展全市定点医疗机构门诊慢特病基金使用专项整治工作。重点检查违反诊疗规范超量开药、重复开药、超范围用药、串换药品等不合理用药、不合理治疗等方面。（完成时间：xxxx年8月31日前）3.开展xxxx年全覆盖专项整治工作。严肃查处违反相关诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等）行为，聚焦检查检验、康复理疗、重症监护、血液透析、麻醉等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境。（完成时间：xxxx年9月30日前）（二）提升智能监管功效。医保基金监管再升级，全面推行视频监控技术应用，实现基层医药机构24小时不间断视频监控。建立xx市医保医药服务平台，提高医保药店的管理水平，确保药品质量和安全。对医保药店进销存数据的收集分析，对药品出入库、销售、出货等环节全流程全链条监管，对重点人群、超范围超标准等重点领域进行预警，提升医保药店的社会形象，增强参保人员的信任度、满意度。推进OCR审核应用系统，将异地零星报销、异地住院及异地门诊慢特病病历等资料，扫描录入系统后进行识别，对市外医疗不规范行为进行有力审核。（三）健全信用管理制度。推进定点医药机构分级分类管理，建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。三、工作要求（一）加强组织领导。市、县（区）两级医保部门要立即成立一把手任组长的专项整治领导小组，周密安排，重点突出，要强化监管人员教育培训，提升专项整治能力，熟练掌握检查标准，按照职能履行监管职责。市县（区）医保部门要认真组织辖区内定点医疗机构积极开展自查自纠和整改落实。各级医保部门要立即行动，全面检查排查，认真做好检查情况记录工作。各定点医疗机构要切实增强政治意识、提高政治站位、加强组织领导，统筹先行开展自查自纠工作，要做到措施有力，责任明确，确保高质量完成专项检查整改工作任务。（二）依法依规，严肃处理。各级医保部门对专项整治中发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动移交公安、市场监管等相关部门。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的定点公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究定点医疗机构相关管理人员及直接有关责任人的责任。（三）多措并举，强化管理。各级医保部门充分利用宣讲团、宣传队、宣讲服务点，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。各级医保部门要主动深入定点医药机构，持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。（四）强化自律，严格管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范检验检查等医疗服务行为，主动适应医保基金监管工作需要；要开展多种形式医保政策、规范使用医保基金及维护基金安全的宣传教育培训。（五）严格纪律，按时报送。开展现场检查期间，要严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为。严格工作要求，按时报送相关资料，不得无故延误。市医保局将结合自查自纠跟进督查，对有意隐瞒自查不报情况及自查效果不良情况，自查组织不认真、走过场情况，市医保局将