18项医疗核心制度要点

18项医疗核心制度要点20XXWORK演讲人：04-13目录SCIENCEANDTECHNOLOGY首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度01负责接待患者并进行初步诊断。对患者的病情进行全面评估，制定治疗方案。解答患者疑问，提供必要的医疗建议。负责危、急、重患者的抢救和应急处置。01020304首诊医师职责010204患者接待与处置热情接待患者，详细询问病史和症状。对患者进行必要的体格检查和辅助检查。根据患者病情，合理安排诊疗顺序和时间。对需要住院的患者，协助办理住院手续。03对超出本科室诊疗范围的患者，及时转诊至相关科室。对转诊患者进行追踪随访，确保患者得到及时有效的治疗。转诊前与接诊科室医师进行充分沟通，确保患者诊疗的连续性。做好转诊记录和交接工作，确保医疗安全。转诊及交接流程医院设立专门的监管部门，对首诊负责制度的执行情况进行监督。对违反首诊负责制度的医师进行严肃处理，确保制度的有效执行。定期对首诊医师进行考核，评估其诊疗能力和服务水平。通过患者满意度调查等方式，收集患者对首诊负责制度的意见和建议，不断改进和优化制度。监管与考核三级查房制度0203主任医师（副主任医师、科主任）每周查房1-2次，解决疑难病例及问题，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。01住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房两次，上午、下午各一次，对急危重患者随时查房。02主治医师每日查房一次，对新入院、手术、急危重患者应随时查房，检查指导和督促住院医师的诊断、治疗及特殊诊疗操作。查房频次与要求要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。住院医师查房主治医师查房主任医师（副主任医师、科主任）查房查房内容与流程查房过程中发现的问题应及时向相关人员进行反馈，并提出整改意见和措施。对于重大问题或涉及多个部门的问题，应及时上报医院相关部门进行协调处理。定期对查房问题进行总结分析，制定针对性的改进措施，并持续跟踪改进效果。问题反馈与整改医院应建立完善的查房监管与考核机制，对各级医师的查房工作进行定期检查和考核。考核结果应与医师的绩效挂钩，对于查房工作不到位的医师应给予相应的处罚。监管与考核监管内容包括查房频次、查房内容、问题反馈与整改等方面。同时，医院应鼓励医师积极参与查房工作，对于表现优秀的医师应给予表彰和奖励。会诊制度03当患者病情复杂、涉及多学科诊疗时，主管医师需向医疗管理部门提出会诊申请，并明确会诊目的、要求和所需专家。会诊申请医疗管理部门对会诊申请进行审核，根据患者病情和实际需求，安排相应专家进行会诊。会诊审批会诊申请与审批

会诊流程与要求会诊前准备主管医师需将会诊患者的病历资料、检查检验结果等整理完善，并向会诊专家介绍患者病情和治疗经过。会诊过程会诊专家需对患者进行全面细致的检查和诊断，与主管医师和患者及其家属充分沟通，讨论并制定治疗方案。会诊记录会诊结束后，主管医师需及时将会诊情况、专家意见和治疗方案等详细记录在病历中。会诊专家根据患者病情和实际需求，提出专业性的诊断和治疗建议。会诊意见治疗方案调整后续治疗与随访主管医师需根据会诊意见及时调整治疗方案，并向患者及其家属做好解释和沟通工作。主管医师需按照调整后的治疗方案对患者进行治疗，并密切关注患者病情变化，做好随访工作。030201会诊结果与应用监管机制医疗管理部门需对会诊制度的执行情况进行定期监管和检查，确保会诊工作的规范开展。考核与奖惩医疗管理部门需将会诊制度的执行情况纳入医师考核体系，对表现突出的医师给予表彰和奖励，对未按照要求执行会诊制度的医师进行相应的处罚。监管与考核分级护理制度04特级护理针对病情危重、随时需要抢救的患者，以及使用呼吸机、血液透析等特殊治疗的患者。一级护理针对病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。三级护理针对生活完全自理且病情稳定的患者。二级护理针对病情稳定，仍需卧床的患者以及生活部分自理的患者。根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理级别划分ABCD护理内容与要求一级护理要求每小时巡视患者，观察病情变化和生命体征，协助患者进行生活护理。特级护理要求设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，制定护理计划并实施。三级护理要求每日巡视患者两次，了解患者病情和生活需求，给予指导和帮助。二级护理要求每2小时巡视患者一次，观察病情变化，给予必要的协助和指导。定期对护理质量进行评估，包括基础护理质量、专科护理质量、护理文书书写质量等。评估结果作为持续改进护理质量的依据，针对问题制定改进措施并实施。鼓励患者和家属参与护理质量评价，及时收集反馈意见并处理。护理质量评估考核结果与个人绩效挂钩，对表现优秀的护理人员给予表彰和奖励。对未按照分级护理制度执行或执行不力的护理人员进行批评教育、限期整改等处理。建立健全的监管机制，对分级护理制度执行情况进行定期检查、考核和评价。监管与考核值班和交接班制度05医院应当建立总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。值班人员应当严格履行岗位职责，在值班期间保持通讯畅通，及时处理相关事务，并做好值班记录。值班安排与职责值班职责值班安排交接班应当按时进行，交班人员应当详细交代患者的病情、治疗情况、注意事项等，接班人员应当认真听取交班内容并做好记录。交接班流程交接班应当做到全面、细致、准确，确保医疗工作的连续性和安全性。接班人员应当对交班内容进行核实，确保了解患者的病情和治疗计划。交接班要求交接班流程与要求紧急情况处理流程在紧急情况下，值班人员应当立即启动应急预案，组织抢救并及时报告上级医师和医院总值班。紧急情况处理要求值班人员应当具备处理紧急情况的能力，熟练掌握急救技能和抢救设备的使用方法。在抢救过程中，应当与患者家属保持沟通，及时告知病情和抢救情况。紧急情况处理VS医院应当建立值班和交接班制度的监管机制，定期对值班和交接班情况进行检查和评估。考核与奖惩医院应当将值班和交接班情况纳入医护人员的绩效考核体系，对于表现优秀的医护人员给予表彰和奖励，对于违反制度规定的行为给予相应的处罚。监管措施监管与考核疑难病例讨论制度06讨论发起与审批讨论发起通常由主管医师或科主任提出，针对临床诊疗过程中遇到的疑难、危重或病情复杂的病例进行讨论。审批流程发起讨论后需经上级医师或科主任审批，确定讨论时间、地点和参加人员。主管医师需事先整理好病例资料，提出讨论目的和初步诊断意见。讨论准备由科主任或高年资医师主持，参加人员就病例的诊断、治疗等方面进行讨论，充分发表意见。讨论过程需详细记录讨论过程和结论，包括参加人员、发言内容、讨论结果等。讨论记录讨论流程与要求讨论结束后，由主持人汇总各方意见，形成明确的诊断意见和治疗方案。结果汇总主管医师需根据讨论结果及时调整诊疗计划，并向患者及家属做好解释和沟通工作。结果应用定期对疑难病例讨论进行总结，提炼经验教训，提高诊疗水平。经验总结讨论结果与应用考核指标制定具体的考核指标，如讨论病例数、参加人员比例、讨论质量等。监管机制医院应建立完善的监管机制，定期对疑难病例讨论制度执行情况进行检查和评估。奖惩措施对执行良好的科室和个人给予表彰和奖励，对执行不力的进行批评和处罚。监管与考核急危重患者抢救制度07明确抢救要求医护人员需熟练掌握抢救技能，遵循抢救指南和操作规范，确保患者安全。加强沟通与协作建立有效的医患沟通机制，确保患者家属了解病情和抢救方案，同时加强多学科团队协作，提高抢救成功率。确立及时、有效的抢救流程包括初步评估、紧急处理、多学科协作等环节，确保患者得到及时救治。抢救流程与要求完善抢救设备配置根据医院实际情况和患者需求，合理配置抢救设备，确保其性能完好、数量充足。严格药品管理建立抢救药品管理制度，确保药品质量可靠、供应及时，同时加强药品使用监管，防止滥用和浪费。加强设备维护与保养定期对抢救设备进行维护和保养，确保其正常运转，降低故障率。抢救设备与药品管理123对患者抢救过程中的成功经验和存在的问题进行总结和反馈，为今后的抢救工作提供参考。建立抢救结果反馈机制对抢救数据进行统计和分析，发现抢救工作中的规律和趋势，为医院管理决策提供依据。加强抢救数据统计分析鼓励医护人员积极参与抢救结果反馈，提出改进意见和建议，促进抢救工作的持续改进。鼓励医护人员参与反馈抢救结果反馈建立抢救工作监管制度，对抢救流程、设备、药品、人员等方面进行全面监管，确保抢救工作规范、有序进行。加强抢救工作监管定期对医护人员的抢救技能、知识水平和工作态度进行考核，提高其专业素养和抢救能力。实施定期考核对在抢救工作中表现突出的医护人员进行表彰和奖励，对存在违规行为或造成不良后果的人员进行严肃处理。建立奖惩机制监管与考核术前讨论制度08对重大、疑难、新开展、特殊病例手术，必须严格进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。讨论发起讨论结束后由主持人进行总结，确定手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察事项及护理要求等。讨论结果应记入病历，同时由上级医师审阅签字。审批流程讨论发起与审批讨论内容术前讨论应详细分析病情、诊断依据、手术适应症、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察事项及护理要求等。要特别注重对手术风险的评估和手术安全性的核查。讨论流程参加讨论的人员应积极发言，充分表达观点，最终由主持人汇总各方意见，确定手术方案和有关注意事项。讨论内容与流程根据术前讨论结果，由主持人或上级医师确定最终手术方案，并向患者或家属进行充分告知，征得其同意并签署知情同意书。在确定手术方案的同时，应制定备选方案以应对术中可能出现的意外情况。备选方案应同样经过讨论和审批流程。方案确定备选方案手术方案确定监管与考核医院应建立健全术前讨论制度的监管机制，定期对术前讨论的执行情况进行检查和评估，确保制度得到有效落实。监管机制医院应将术前讨论制度的执行情况纳入医师考核体系，对认真执行制度的医师给予表彰和奖励，对未严格执行制度的医师进行批评教育并督促整改。同时，医院应将考核结果作为医师职称晋升、评优评先的重要依据之一。考核与奖惩死亡病例讨论制度09讨论发起死亡病例讨论应由科室主任或医疗组长主持，科室全体医师及相关人员参加。0102讨论审批科室主任或医疗组长负责审批讨论申请，确保讨论的及时性和必要性。讨论发起与审批讨论内容对死亡病例的诊断、治疗、抢救过程进行回顾性分析，总结经验教训，提高诊疗水平。讨论流程由经治医师汇报病例，包括病史、诊断、治疗、抢救经过等，与会人员就相关问题进行深入讨论。讨论内容与流程死亡原因分析导致患者死亡的主要原因，包括直接死因、间接死因及诱发因素等。死亡与医疗关系评估医疗行为在患者死亡中的责任程度，明确是否为医疗事故或医疗差错。死亡原因分析医院应定期对死亡病例讨论制度执行情况进行监督检查，确保制度的有效落实。监管措施将死亡病例讨论制度执行情况纳入科室和医师的绩效考核体系，对表现优秀的科室和医师给予表彰和奖励，对执行不力的科室和医师进行约谈和惩戒。考核与奖惩监管与考核查对制度10患者身份查对诊疗项目查对药品查对输血查对查对项目与内容01020304包括姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等基本信息。包括检查、检验、治疗、手术等项目的名称、目的、注意事项等。包括药品名称、剂量、用法、时间、给药途径以及药物相互作用等。包括血型、交叉配血结果、血液质量、输血装置等。严格执行查对制度，确保各项查对工作的规范化和流程化。对于任何疑问或不明确的情况，应及时与相关人员沟通确认，确保信息的准确无误。查对结果应及时记录，以便追溯和核查。查对时应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄等基本信息，以及住院号、身份证号等唯一信息。查对流程与要求对于查对过程中发现的问题，应及时采取相应措施进行处理，如停止操作、更正错误等。对于严重问题或差错，应立即报告上级医师或相关管理部门，并进行根本原因分析，制定改进措施。鼓励员工积极反馈查对制度执行过程中的问题和建议，以便不断完善和优化制度。问题处理与反馈

监管与考核定期对查对制度的执行情况进行监管和考核，确保各项查对工作得到有效落实。对于查对制度执行不力的个人或部门，应给予相应的处罚或整改要求。将查对制度的执行情况纳入医院质量管理和绩效考核体系，与员工的奖惩和晋升挂钩。手术安全核查制度11核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、输血等情况的核查。核查流程手术安全核查由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。核查内容与流程评估内容包括患者病情、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的风险及应对措施等。评估方法采用手术风险评估表等工具，对患者进行全面、客观的评估，确定手术风险等级。手术风险评估VS将核查结果及时反馈给手术医师、麻醉医师和手术室护士，确保三方对手术安全情况有全面了解。反馈方式采用口头或书面形式进行反馈，确保信息准确、及时传递。反馈内容核查结果反馈医院应建立手术安全核查监管制度，定期对手术安全核查执行情况进行监督检查。将手术安全核查制度执行情况纳入医院绩效考核体系，与医师、护士的绩效挂钩。监管与考核考核办法监管措施手术分级管理制度12一级手术二级手术三级手术四级手术手术分级标准风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。手术医师资质认定需根据医师的专业技术职务、从事相关专业的年限、手术能力等条件进行。医师需经过相应的培训、考核，取得相应的资格证书后，方可进行相应级别的手术操作。对于重大、疑难、新开展的手术，需进行术前讨论，由科主任或高资历医师主持，对手术方案、风险评估、应急预案等进行全面分析。手术医师资质认定手术审批与监管手术审批需按照医院规定的流程进行，包括术前检查、手术计划制定、手术安全核查等。对于重大、疑难、新开展的手术，需进行额外的审批，包括医院伦理委员会审批、上级卫生行政部门审批等。医院需建立完善的手术监管制度，对手术过程进行全面监控，确保手术安全。考核与培训01医院需定期对手术医师进行考核，评估其手术能力、技术水平等。02对于考核不合格的医师，需进行相应的培训、学习，提高其手术能力和技术水平。03医院需建立完善的培训制度，为手术医师提供系统的培训、学习机会，提高其专业素养和综合能力。新技术和新项目准入制度13申报条件01申报的新技术和新项目应符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，具有先进性、科学性和实用性，且医院具备开展该项目的条件。申报材料02申报时应提交项目申请书、可行性研究报告、技术方案、风险评估报告等相关材料。申报流程03申报者需按照医院规定的流程进行申报，经科室讨论、专家评审等环节后，报请医院领导审批。新技术新项目申报审批标准审批机构应根据项目的科学性、安全性、有效性、经济性等方面进行综合评估，制定审批标准。审批流程审批流程应包括材料审核、现场考察、专家论证、领导审批等环节，确保项目准入的严谨性和科学性。审批机构医院应设立专门的新技术和新项目审批机构，负责项目的审批工作。准入审批流程临床应用医院应建立健全的监管机制，对新技术和新项目的临床应用进行全程监管，确保医疗质量和安全。监管机制不良事件处理临床应用过程中如出现不良事件，应立即停止应用并采取相应措施进行处理，同时上报医院相关部门。经审批通过的新技术和新项目应在医院指定科室开展临床应用，并严格遵守相关技术规范和操作流程。临床应用与监管医院应制定针对新技术和新项目的考核指标，包括技术水平、医疗质量、经济效益等方面。考核指标评估方法应包括定量评估和定性评估相结合，采用问卷调查、专家评议、数据统计等多种方式进行综合评估。评估方法评估结果应及时反馈给相关科室和人员，作为项目持续改进和优化的重要依据。同时，医院应将评估结果纳入科室和个人的绩效考核体系。结果反馈考核与评估危急值报告制度14通常包括但不限于生命体征异常、严重电解质紊乱、血糖异常、重要检查结果异常等。危急值项目根据专业特点和医院实际情况，制定具体的危急值项目和标准，如血糖低于2.8mmol/L或高于25mmol/L等。危急值标准危急值项目与标准发现危急值医技人员在检查或检验过程中发现危急值时，应立即复核并确认。报告方式医技人员应立即电话通知相关临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录。报告要求报告时应准确、清晰地传达危急值信息，包括患者姓名、科室、床号、住院号、危急值项目、结果及复查结果等。报告流程与要求临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应措施进行救治，并观察病情变化。临床科室应在处置后将危急值处置情况反馈给医技科室，以便医技科室进行质量改进和追踪。医技科室应定期对危急值报告情况进行总结和分析，提出改进措施并上报医院管理部门。处置与反馈医院管理部门应定期对危急值报告制度执行情况进行监管和考核，确保制度得到有效执行。监管内容包括危急值项目与标准的制定、报告流程与要求的执行情况、处置与反馈情况等。考核结果应与科室绩效挂钩，对未按照要求执行危急值报告制度的科室和个人进行相应处罚。监管与考核病历管理制度15病历应准确、完整记录患者的病情、诊断、治疗等信息。准确完整病历书写应及时，确保医疗过程的连贯性和完整性。及时性病历书写应符合医学术语和规范，避免使用模糊、不明确的表述。规范性病历书写规范病历保存与借阅保存期限病历应按照规定期限保存，确保医疗信息的可追溯性。借阅手续借阅病历应履行相应的手续，保护患者隐私和信息安全。损坏丢失处理对损坏、丢失的病历应及时处理，并追究相关责任。制定病历质量评估标准，确保病历书写的质量和规范性。评估标准定期对病历进行质量评估，及时发现问题并改进。定期评估建立奖惩机制，激励医务人员提高病历书写质量。奖惩机制病历质量评估监管职责明确病历管理的监管职责，确保各项制度得到有效执行。考核机制建立考核机制，对医务人员的病历书写和管理能力进行考核。持续改进针对考核中发现的问题，及时进行改进和优化，提高病历管理水平。监管与考核抗菌药物分级管理制度16非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级标准非限制使用级抗菌药物所有执业医师均可根据病情需要选用。限制使用级抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。特殊使用级抗菌药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。医师处方权限认定01开展抗菌药物临床应用监测工作，分析各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。02对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常使用情况及时采取有效干预措施。03加强抗菌药物处方、医嘱专项点评，对不合理用药行为及时采取干预措施。04建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。用药监管与考核03加强抗菌药物使用宣传教育，引导广大患者合理使用抗菌药物。01对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。02对医务人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可获得相应的处方权和调剂资格。培训与宣传临床用血审核制度17用血申请严格掌握输血指征，根据患者病情和实验室检测指标，由经治医师提出申请，并逐项填写输血申请单。审批流程用血申请需经上级医师核准签字，报输血科（血库）审批。大量用血或特殊用血需经科室主任、医院输血管理委员会或输血质控中心审批。急诊用血急诊用血需经二线医师或科主任签字，并在输血申请单上注明“急诊”字样，同时告知输血科（血库）做好应急准备。用血申请与审批发血时，输血科（血库）与取血人员共同核对科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血前核对输血过程观察输血不良反应处理输血过程监管立即停止输血一旦发生输血反应，应立即停止输血，更换输血器，用