《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)-解读VIP

骨质疏松诊治新进展

《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)解读主要内容概述危险因素与风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗

（一）骨质疏松症的定义和分类1.1.1骨质疏松症的定义定义-WHO（世界卫生组织，1994）骨质疏松症（Osteoporosis，OP）

是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。定义-NIH(美国国立卫生研究院,2001)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。1.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-7952.Thediagnosisofosteoporosis[J].JBoneMinerRes,1994,9:1137-1140.正常骨骼骨质疏松症的骨骼是指由任何影响骨代谢的疾病（如糖尿病）和/或药物（如糖皮质激素等）及其他明确病因导致的骨质疏松。①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）:随着年龄增长发生的退行性变，一般发生在妇女绝经后5~10年内；②老年骨质疏松症（Ⅱ型）:随着年龄增长发生的退行性变，一般指老人70岁后发生的骨质疏松③特发性骨质疏松症（包括青少年型）：原因未明，多见于8～14岁青少年或成人，多伴有遗传家族史，女性多于男性，妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松。1.1.2骨质疏松症的分类（一）骨质疏松症的定义和分类原发性继发性1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示：50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率男性为14.4%,女性为20.7%。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有7000万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量。（二）骨质疏松症的流行病学1.2.1国内骨质疏松症流行病学1.朱汉民，方积乾，罗先正，等．2007国际骨质疏松大会会刊．北京：中华医学会骨科学分会，2007：4．9．2.WrightNC,LookerAC,SaagKG,etal.JBoneMinerRes,2014,29(11):2520-2526.3.Rockville,OfficeoftheSurgeonGeneral(US).http://www.ncbi.nlm./books/NBK45513,2014-031.2.2美国骨质疏松症流行病学第三次美国健康及营养调查数据(NHANESⅢ)显示，超过990万美国人患骨质疏松症，约有4310万美国人患骨量减少。每2位白人女性中就有1位一生中发生过骨质疏松性骨折，男性为每5人中有1位患骨质疏松性骨折骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）；骨折的常见部位：脊椎、髋部和前臂远端。全世界每3秒就发生一次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患一次骨折。发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%；存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降；（二）骨质疏松症的流行病学1.2.4骨质疏松症的严重后果-骨折

1.JohnellO,KanisJA.OsteoporosInt17:1726–17332.KanisJA,BorgstromF,DeLaetC,etal.OsteoporosInt16:581–5893.StromO,BorgstromF,KanisJA,etal.ArchOsteoporosdoi:10.1007/s11657-011-0060-14.KanisJA,CompstonJ,CooperCetal.OsteoporosInt23(Suppl2):S575.InternationalOsteoporosisFoundation。http：////WOD/2012/report/CN/WOD12-report-CN.PDF1.2.3欧洲骨质疏松症流行病学2000年，欧洲约有62万新发髋部骨折、57.4万前臂骨折、25万肱骨近端骨折、62万临床脊柱骨折，占世界总骨折数34.8%。2006年，欧洲骨质疏松性骨折患病人数为270万，直接医疗花费360亿欧元。2010年，法国、德国、意大利、西班牙、英国直接医疗花费为290亿欧元，欧盟27国为387亿欧元，与其相关的死亡人数为43万，50%与髋骨骨折相关，28%与椎体骨折相关，22%与其他类型的骨折相关。（三）骨质疏松症的临床表现疼痛脊柱变形2骨折31患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，以腰背痛多见，严重时翻身、起坐、行走困难。骨质疏松严重时可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构。。脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，骨折发生频率最高的部位是脊椎、髋部和前臂远端。发生一次脆性骨折后，再次发生风险明显增加。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．4其他对心理状态及生活质量的影响，主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少与外界接触和交流，均会给患者造成巨大的心理负担。低体重；性腺功能低下；吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡；体力活动缺乏、制动；饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）；有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）；老龄化；女性绝经；脆性骨折家族史；2.1.2[]可控因素（一）骨质疏松症的危险因素2.1.1[]不可控因素1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．（二）骨质疏松症的风险评估2.2如何筛查风险人群——风险评估2017年中国原发性骨质疏松症诊疗指南推荐了2种得到国际公认的简易的评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)（二）骨质疏松症的风险评估2.2.1国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子。KanisJA,BurletN,CooperC,etal].OsteoporosInt,2008,19:399-428.（二）骨质疏松症的风险评估2.2.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmentToolforAsians.OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，得出最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重kg-年龄）×0.2

结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4某女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58－

65）×0.2=-1.4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosisInt,2001,12:699-705.2.2.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmentToolforAsians.OSTA)（二）骨质疏松症的风险评估40~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9440~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9495~99年龄（岁）体重（kg）年龄、体重与风险级别注：OSTA所选用指标过少，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。低风险中风险高风险KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosisInt,2001,12:699-705.（三）骨质疏松性骨折的风险预测2.3.1骨折风险预测简易工具(FRAX®)概况（NOF、ESCEO重点推荐）世界卫生组织（WHO）推荐，可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率；目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素；可用全髋骨密度代替，不建议使用非髋部部位的骨密度；在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法。2.3.2FRAX®的应用方法1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.美国NOF指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者；欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%,治疗阈值的确定需要考虑不同地区的骨折发生率、人口死亡资料、药物卫生经济学资料。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。（三）骨质疏松性骨折的风险预测2.3.3

FRAX®中明确的骨折常见危险因素在FRAX®中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：每日泼尼松龙剂量≥5mg，同等剂量其他药物，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.（三）骨质疏松性骨折的风险预测2.3.4

FRAX®应用中的问题与局限1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.4.KanisJA，JohnellO，OdenA，eta1．OsteoporosInt，2008，19(4)：385—397．（三）骨质疏松性骨折的风险预测2.3.4

FRAX®应用中的问题与局限应用人群不需要FRAX®评估者：临床上已诊断骨质疏松症（即骨密度T≤-2.5）或已发生脆性骨折者，无需再评估，应及时开始治疗；需要FRAX®评估者：具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者（即骨密度-1.0≤T≤-2.5），可通过FRAX®计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折的概率；注：FRAX®工具不适用于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群地区、人种差异问题FRAX®的骨折相关危险因素基于来自欧洲、北美、亚洲、澳大利亚等多个独立大样本前瞻性人群研究和大样本的荟萃分析，因此有一定的代表性；判断是否需要治疗的阈值

建议给予患者治疗的FRAX®阈值，尚存争议，有研究认为不同国家、性别、不同年龄段应有不同的干预阈值；FRAX®的其他不足

除FRAX®包括的骨折危险因素，还有其他因素也与骨折发生相关。

1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.4.KanisJA，JohnellO，OdenA，eta1．OsteoporosInt，2008，19(4)：385—397．2.3.5椎体骨折评估（三）骨质疏松性骨折的风险预测NOF指南指出：

针对椎体骨折评估(VFA)，与骨密度、年龄以及其他临床危险因素不同的是：X线片确定的椎体骨折是新发椎体骨折的重要预测因素。在给予骨密度测量前，应当考虑到椎体(胸椎、腰椎)的骨折评估，是否发生椎体骨折将对患者的治疗产生影响。国际骨密度协会(ISCD)建议：对于绝经后女性以及老年男性进行椎体骨折评估(参考www.

iscd.

org.)。即应用DXA法，对整个脊柱进行快速扫描进而对两大危险因素:骨密度和椎体骨折进行独立分析。1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).2.InternationalSocietyforClinicalDensitometryOfficialPositions.

www.

I.

Updated2007.

AccessedJuly2008（一）骨质疏松的诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。诊断骨质疏松症的通用指标（WHO）脆性骨折骨密度低下脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-国际通用标准骨密度定义：指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收检测法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周QCT定量计算机断层照相术（QCT）定量超声（QUS）依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断依据正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨质疏松T≤-2.5重度骨质疏松T≤-2.5合并一处或多处骨折骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．3.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（一）骨质疏松的诊断NOF推荐以下人群应测定BMD:年龄≥65岁女性和≥70岁男性；有骨折危险因素的绝经后妇女及50～69岁男性；50岁后发生过骨折的成人；患有能使骨量丢失的疾病或使能使骨量丢失的药物的成人。我国2017年OP指南建议:与NOF不同之处：强调风险工具的应用即IOF测试阳性、OSTA≤-1的高风险患者等都需要进行骨密度测定。测定骨密度的临床指征（谁该测骨密度？）1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（二）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等；类风湿性关节炎等免疫性疾病；影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物；以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系；(2)实验室检查：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等；酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨转换生化标志物（Biochemicalmarkersofboneturnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物,可以在血或尿中测量。国内外指南均指出：这些指标有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。常用的骨转化标志物见下表。IOF：推荐的敏感性相对较好指标是（二）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目1.VasikaranSEsatellR,Bruyere,etal.OsteoporosInt,2011,22:391-420.2.Clincian’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.2014.NOFNOF指出:当接受FDA批准的抗骨吸收药物治疗3～6个月后，测量这些指标可以预测骨折风险减低程度。骨质疏松诊断流程对于确诊OP(T＜－2.5)和有骨折的患者要求治疗；其他综合FRAX评分中风险的可进行酌情治疗；低风险进行基础措施即可。体现是我国特色。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折预防和治疗的最终目的：避免发生骨折或再次骨折。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．（一）骨质疏松症的预防和治疗策略防治措施：包括基础措施，药物干预和康复治疗；基础措施调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)；骨健康基础补充剂：预防跌倒（加强保护措施）；1.ReidIR,AmesRW,EvansMC,etal.NEnglJMed,1993,328:460-464.2.Dawson-HughesB,HarrisS,KrallEA,etal.NEnglJMed,1997,337:670-676.3.BoonenS,LipsP,BouillonR,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:1415-1423.4.BischoffFerrariHA,DawsonHughesB,StaehelinHB,etal.BrMedJ,2009,339:b369.钙中国营养学会成人800mg/d，绝经后妇女和老年人1000mg/dESCEO指南绝经后妇女和50岁以上男性1000mg/dNOF指南50~70岁男性：1000mg/d，50岁妇女和超过70岁男性：1200mg/d超出1200mg/d，达到1500mg/d，可能增加肾结石和心脏疾病的风险维生素D中国营养学会成人推荐200IU/d，老年人推荐400-800IU/dESCEO指南绝经后妇女和50岁以上男性800IU/dNOF指南50岁及以上人群，800~1000IU/dNOF指南建议:补充维生素D应当测量血浆25(OH)D水平，达到30ng/ml(75nmol/ml)以上以降低跌倒和骨折风险。ESCEO指南：建议至少1g/kg蛋白质摄入量。（二）药物干预具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：（原发性疏松症指南2011版）骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5），无论是否有过骨折；骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；OSTA筛查为“高风险”；FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。4.2.1药物干预的适应症NOF不同之处：1、骨折部位：髋部或椎体骨折（包括临床或者无症状）；2、

骨密度测量部位：股骨颈、全髋或者腰椎；3、无需进行OSTA筛查。1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（二）药物干预4.2.2抗骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物其他药物双磷酸盐甲状旁腺激素（PTH）活性维生素D及其类似物降钙素类维生素K（四烯甲萘醌）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐雌激素类中药等抗骨质疏松药物有多种,其主要作用机制也有所不同。中国SFDA批准药物如下：活性维生素D，锶盐以及替勃龙由于没有被FDA批准用于OP，故在NOF指南中不做推荐说明，只在ESCEO指南有提到。NOF指出:在缺乏头对头研究的情况下，应当避免药物间直接进行骨折风险降低的比较1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．3.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症药物引起的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症变形性骨病用法口服70mg/w或10mg/d空腹服药，服药后30min内保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用服药2h内，避免高钙食物静脉注射2mg/三月滴注2h以上口服5mg/d或35mg/w空腹服药，服药后30min内保持直立静脉注射5mg/年滴注15min以上，药物使用前应充分水化

双磷酸盐类（Bisphosphonates）－一线用药作用机制：抑制骨吸收中国SFDA批准药物如下：

（二）药物干预1.BlackDM,CummingsSR,KarpfD,etal.Lancet,1996,348:1535-1541.

2.DelmasPD,ReckerRR,ChesnutCHIII,etal.OsteoporosInt,2004,15:792-798.3.HarrisST,WattsNB,GenantHK,etal.JAmMedAssoc,1999,282:1344-1352.

4.McClungMR,GeusensP,MillerPD,etal.NEnglJMed,2001,344:333-340.5.BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed,2007,356(18):1809-1822.FDA批准的双膦酸盐药物:阿仑膦酸盐、利塞膦酸、伊班膦酸和唑来膦酸盐，NOF只提到以上四种。ESCEO指南推荐除了以上5种，还提到了帕米磷酸、氯屈膦酸。唑来膦酸治疗3年显著降低患者骨折风险（HORIZON-PFT）

唑来膦酸治疗3年显著降低患者椎体、髋部以及非椎体骨折风险，与安慰剂相比形态学椎体骨折风险降低70%、新发髋部骨折风险唑显著降低41%

；非椎体骨折显著降低25%、临床椎体骨折风险显著降低77%；临床骨折风险显著降低33%，多发性形态学椎体骨折风险下降89%。BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed.2007,356(18):1809-1822.LylesKW,Colon-EmericCS,MagazinerJS,etal.NEnglJMed.2007,357(18):1799-1809.与安慰剂组比较，唑来膦酸组骨折风险：新发临床骨折风险下降35％，临床非椎体骨折风险下降27%，临床椎体骨折风险下降46％，但两组髋部骨折风险下降值没有统计学差异（P=0.18）。唑来膦酸盐组全因死亡率下降28%。IF=55.873唑来膦酸治疗3年，显著降低骨折术后的再发骨折率、死亡率(HORIZON-RFT)安全性关注，总体安全性较好，但有以下几点需关注：（二）药物干预

双磷酸盐类（Bisphosphonates）胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率<35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解1.BlackDM,CummingsSR,KarpfD,etal.Lancet,1996,348:1535-1541.

2.DelmasPD,ReckerRR,ChesnutCHIII,etal.OsteoporosInt,2004,15:792-798.3.HarrisST,WattsNB,GenantHK,etal.JAmMedAssoc,1999,282:1344-1352.

4.McClungMR,GeusensP,MillerPD,etal.NEnglJMed,2001,344:333-340.5.BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed,2007,356(18):1809-1822.6.K.W.Lyles,C.S.Colón-Emeric,J.S.Magaziner,e.a.NEnglJMed2007;357:1799-809长期安全性:使用阿伦膦酸盐10年，利塞膦酸盐7年以及唑来膦酸6年的临床研究数据显示总体安全性良好。（二）药物干预

降钙素类（Calcitonin）作用机制：抑制骨吸收，缓解骨痛中国SFDA批准药物如下：适应证疗效用法注意鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症↑腰椎和髋部骨密度↓椎体及非椎体骨折的风险能明显缓解骨痛鼻喷剂应用剂量为200IU/日；注射剂50IU/次，2~7次/周，皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症↑腰椎和髋部骨密度能明显缓解骨痛注射剂，20U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象安全性关注：总体安全性良好，少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。应用疗程视病情及患者其他情况而定。ChesnutCH,SilvermanS,AndrianoK,etal.AmJMed,2000,109:267-276.PloskerGL,McTavishD(1996）.DrugsAging8:378–400FDA

批准用于OP治疗的降钙素为鲑鱼降钙素,适应症为绝经5年以上妇女且其他抗骨折疏松药物不适用时。鳗鱼降钙素只在亚洲国家批准使用于绝经后OP患者。ESCEO指出：鲑鱼降钙素反复注射及高成本，使其无法成为一线用药，是脊柱骨折后缓解急性剧烈疼痛的较好选择。（二）药物干预

雌激素类（Estrogen）作用机制：抑制骨转换，阻止骨丢失痛通过中国SFDA批准适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效↑腰椎和髋部骨密度。↓降低发生椎体及非椎体骨折风险。是防治绝经后骨质疏松的有效措施。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。1.DavidW,MartinH,HermannPG.Climacteric,2007,10:181-194.2.TheWritingGrouponbehalfoftheWorkshopConsensusGroup.Climacteric,2009,12:368-377.3.SantenRJ,AllredDC,ArdoinSP,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95(7Suppl1):s1-s66.替伯龙(Livial)在ESCEO被批准用于绝经后女性预防骨质疏松症，但在美国未获批准；.NOF推荐在绝经早期使用，收益最大，不推荐仅为预防骨质疏松症而应用雌激素类药物。（二）药物干预

甲状旁腺激素（PTH）作用机制：促进骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用适应证国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市疗效临床试验表明rhPTH(1-34)能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，↑骨密度，↓椎体和非椎体骨折发生的危险。用法注射制剂，一般剂量是20μg/d，皮下注射。注意一定要在专业医师指导下应用，用药期间应监测血钙水平，防治高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。安全性关注：总体耐受较好，部分出现头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使用。1.NeerRM,ArnaudCD,ZanchettaJR,etal.NEnglJMed,2001,344:1434-1441.2.ShraderSP,RagucciKR(2005).AnnPharmacother39:1511–1516rhPTH(1-34)（teriparatide，特立帕肽)是唯一获得FDA批准的促进骨形成药物，在美国使用时间不能超过24个月。完整长度的PTH(1-84)也得到ESCEO批准，用于治疗女性骨质疏松。一般剂量是100mg/d，皮下注射。（二）药物干预活性维生素D及其类似物适应证疗效用法注意1,25双羟维生素D3（骨化三醇）骨质疏松适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D对↑骨密度有益，↑老年人肌肉力量和平衡能力，↓跌倒的危险，进而↓骨折风险口服，0.25~0.5μg/日长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。1α羟基维生素D3（α-骨化醇）骨质疏松适当剂量的α-骨化醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D及其类似物对↑骨密度有益，能↑老年人肌肉力量和平衡能力，↓跌倒的危险，进而↓骨折风险口服，0.5~1.0μg/日肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。安全性关注：骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的，长期应用应定期检测血钙和尿钙水平，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。通过中国SFDA批准活性维生素D及其类似物没有被FDA批准，在NOF中不作推荐。ESCEO指出α-骨化醇作用疗效可能略低于骨化三醇。RichyF,EthgenO,BruyereO,ReginsterJY.OsteoporosInt15:301–310RichyF,SchachtE,BruyereO,etal.CalcifTissueInt76:176–186TilyardMW,SpearsGF,ThomsonJ,Dovey.NEnglJMed326:357–362GallagherJC,RapuriPB,SmithLM.JClinEndocrinolMetab92:51–58（三）抗骨质疏松药物临床关注问题4.3.1关于联合用药同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。NOF补充建议：联合应用特立帕肽和抑制骨吸收药物仅适用于极少数非常严重的骨质疏松症患者。围绝经妇女，使用了低剂量的雌激素或者雷洛昔芬，骨丢失活跃时，可能考虑同时应用其他药物。ESCEO:应用PTH类似物后,再贯序应用骨吸收抑制剂(双磷酸盐或者SERM)，可维持甚至加强骨骼疗效。相反，使用双磷酸盐类药物，较强抑制骨转化率后，可减慢甚至阻碍后续双磷酸盐、PTH、狄诺塞麦、雷尼酸锶药物的作用。1.BlackDM,BilezikianJP,EnsrudKE,NEnglJMed353:555–5652.EastellR,NickelsenT,MarinFetal.JBoneMinerRes24:726–7363.McClungM,ReckerR,MillerP,etal.Bone41:122–1284,.BoonenS,MarinF,Obermayer-PietschBetal.JClinEndocrinolMetab93:852–8605.BlackDM,GreenspanSL,EnsrudKE,etal..NEnglJMed.349:1207–12156.MillerPD,DelmasPD,LindsayRetal.JClinEndocrinolMetab93:3785–37937.KendlerDL,RouxC,BenhamouCL,etal.JBoneMinerRes25:72–818.MiddletonET,SteelSA,AyeM,DohertySM.OsteoporosIn