中医门诊健康档案管理制度

中医门诊健康档案管理制度第一章总则为规范中医门诊健康档案的管理，提高医疗服务质量，保障患者健康权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关法律法规，制定本制度。健康档案是记录患者健康状况、疾病史、治疗过程及预防保健措施的重要文件，是医疗机构了解和管理患者健康的基础。第二章适用范围本制度适用于所有中医门诊、医疗机构及其相关工作人员。包括但不限于医生、护士、健康管理人员及其他参与健康档案管理的职能部门。第三章健康档案的内容与分类健康档案应包括但不限于以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式及家庭住址等。2.患者健康状况：既往病史、家族病史、过敏史、用药史及其他相关健康信息。3.就诊记录：每次就诊的日期、主诉、体检结果、诊断、治疗方案及医嘱。4.检查和检验结果：相关检查、检验的结果及解释。5.随访记录：对患者的定期随访情况、健康管理建议及后续治疗方案。6.预防保健资料：健康教育资料、疫苗接种记录及其他预防保健措施。健康档案可分为个人档案和家庭档案，个人档案记录每位患者的具体健康信息，家庭档案则记录家庭成员的健康状况，以便进行综合健康管理。第四章健康档案的收集与建立健康档案的收集应由门诊医务人员负责，患者在首次就诊时需填写健康登记表，内容应完整、真实。医生在就诊过程中需根据患者提供的信息及相关检查结果，及时更新健康档案。建立健康档案后，应对档案进行编号、登记，并确保信息的准确性和完整性。第五章健康档案的保管与安全健康档案应由指定工作人员负责保管，保管人员应定期对档案进行整理和更新。所有健康档案必须存放在安全、专用的档案室内，采取防火、防潮、防盗等安全措施。档案管理人员应保持档案室的清洁和整齐，确保任何无关人员不得随意出入。第六章健康档案的使用与查阅患者本人或其法定代理人有权查阅个人健康档案。查阅时需填写申请表并提供有效身份证明，经档案管理人员审核后方可查阅。在任何情况下，医疗机构应确保患者的隐私和个人信息不被泄露。对于需要外部单位查阅健康档案的情况，应遵循相关法律法规，确保合规。第七章健康档案的转递与共享健康档案的转递应遵循以下原则：1.转递时须填写转递登记单，记录转递的时间、地点、接收单位及接收人的信息。2.转递的档案需密封，确保信息安全。3.对于跨机构的档案转递，需经患者本人同意，并确保符合相关法律法规。4.医疗机构应与相关部门建立健康档案信息共享机制，提高医疗服务的效率与质量。第八章健康档案的更新与维护健康档案应根据患者的健康状况变化及时更新。医疗人员在每次就诊后需对档案进行审核和更新，确保信息的时效性和准确性。对于长期疾病患者，应定期进行随访记录，并在档案中保持相关信息的更新。第九章健康档案的监督与评估健康档案的管理工作应接受定期监督与评估，确保制度的有效实施。医疗机构应设立专门的档案管理小组，定期检查和评估档案的完整性、安全性及信息的准确性，发现问题及时整改。评估结果应记录在案，并向相关管理部门汇报。第十章附则本制度由中医门诊管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据国家相关法律法规及实际情况，适时对本制度进行修订与完善。所有涉及健康档案的人员均须遵循本制度，确保健康档案管理的