提高住院医生巡回查房及病历质量管理

提高住院医生巡回查房及病历质量管理第一章总则第一条为提高医院住院医生巡回查房及病历质量管理水平，规范住院医生行为，保障患者权益，依据《医院管理条例》等相关法规，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于本医院全部住院医生。第三条住院医生巡回查房及病历质量管理是指住院医生对患者进行定期查房，并及时、完整、准确地记录患者病情及治疗过程的管理活动。第二章巡回查房管理第四条巡回查房的频次和时间住院医生应依照患者病情和医疗需要，进行巡回查房。一般而言，每日至少进行一次巡回查房，患者病情多而杂或危重的，应加添查房次数。巡回查房的时间应选择在患者最佳接受医疗的时间段，譬如上午9点至12点和下午3点至5点。第五条巡回查房的内容巡回查房重要包含对患者病情、体征、化验及影像检查结果的评估与分析，对治疗方案进行讨论和调整，对患者的护理和病情变动进行察看等。巡回查房时应采用标准化的巡察表，认真记录患者的情况、医疗措施和治疗效果，并及时进行签名确认。第六条巡回查房的要求住院医生在巡回查房中应准确、全面地了解患者的病情，并依据患者需要及时调整治疗方案。巡回查房过程中应认真倾听患者和家属的看法和建议，并予以适当解释和回应。巡回查房时，住院医生应穿着医护服，保持良好的职业操守和仪表，并配备必需的器械和设备。第七条查房记录的要求住院医生应在每次巡回查房后及时、准确地记录查房内容，并在病历中进行签名确认。查房记录应包含患者基本信息、重要病情、体征察看、试验室检查、影像学检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。查房记录应按规定的格式书写，字迹清楚，内容完整，不得有涂改、划线等情况。查房记录应及时归档，保管时间不得少于五年。第八条老师带教巡回查房住院医生在巡回查房中，可由相应科室的专业技术人员担负老师，进行带教。老师带教时应优先完成巡回查房任务，对住院医生提出的问题进行解答和引导。带教巡回查房可通过口头引导加上书面评价的方式进行，带教人员应及时予以住院医生反馈。第三章病历质量管理第九条病历书写的规范要求住院医生应依照医学专业知识、相关法规和本医院有关规定，规范书写病历。病历应包含患者个人基本信息、病情描述、体征察看、试验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。病历书写应注意用词准确、简洁，语句通顺，不得显现无关内容，不得使用专业术语，应重视与患者沟通的易懂性。第十条病历修改和签名确认住院医生在书写病历时如发现错误需要修改，应使用正确的修改方式，不得随便涂改病历。对于已修改的病历，住院医生应及时进行签名确认，并在病历中注明修改的内容和原因。第十一条病历归档和保管病历应依照科室、患者姓名、住院号等信息进行归档，确保归档的有序性和完整性。病历的保管应采取相应的措施，确保病历的安全性和隐私性。病历的保管时间不得少于五年，过期病历应按规定进行销毁。第十二条病历质量评估和督导医院将定期对住院医生的病历进行质量评估，评估内容包含病历的完整性、准确性、规范性等方面。病历质量评估的结果将作为住院医生职业评价的紧要依据，每年至少进行一次评估。医院将设立病历质量督导小组，负责对住院医生的病历质量进行督导和引导。第四章法律责任第十三条违反本规章制度的责任追究对于不定时巡回查房、巡回查房内容不全或不准确、不按规定书写病历等违反本规章制度的行为，将依法进行相应的责任追究。追究的责任可能包含但不限于口头警告、书面警告、记过、降职、开除等处分。第十四条法律责任对于有意造成患者损害的行为，将依法追究刑事责任；对于违反医疗纪律或医疗行为不符合规定的行为，将依法追究行政责任或民事赔偿责任。第五章附则第十五条本规章制度的解释和修改本规章制度的解释权和修改权属于本医院管理负责人。对于本规章制度的部分或全部