儿童糖尿病酮症酸中毒诊断、分度及处理要点

儿童糖尿病酮症酸中毒诊断、分度及处理要点糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，病死率为0.15%～0.30%，需早期识别和处理。DKA的诊断和分度糖尿病酮症酸中毒诊断参考2022年国际儿童和青少年糖尿病协会（ISPAD）制订指南（3项标准需均符合）：1）静脉血糖>11mmol/L；2）静脉血pH<7.3或血HCO3-<18mmol/L；3）酮尿症或酮血症（酮尿症基于尿酮体定性分析「++」以上，酮血症基于静脉血β羟基丁酸≥3mmol/L）。2009年儿童DKA诊疗指南诊断标准采用血HCO3-<15

mmol/L，新指南调整为灵敏度更高的<18mmol/L作为轻度诊断阈值。表1DKA严重程度分度DKA的处理补液补液方式的选择轻度脱水者可选择口服或者静脉补液，中度脱水以上的患儿均需静脉补液。快速补液①存在组织灌注不足而无休克表现，快速补液阶段推荐生理盐水10～20ml/kg，30～60min静脉滴注。②存在组织灌注不足而有休克表现，快速补液阶段推荐生理盐水10～20ml/kg，10～15min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg。维持补液。推荐24～48h完成补液，0.45%～0.9%的NaCl溶液作为维持补液液体。维持补液期间密切监测血清电解质水平，以免出现高氯性代谢性酸中毒。胰岛素起始静脉短效胰岛素推荐0.05～0.10U/(kg·h)，一般情况优选0.10U/(kg·h)，对于小年龄（尤其是<5岁）儿童或初始血糖<13.9mmol/L患儿可优先选择0.05U/(kg·h)。当纠酮过程中监测血糖下降至14～17mmol/L或者血糖下降速度仍>5mmol/h则需要启动含糖液。对于胰岛素较敏感的患儿，如果多次调整含糖液浓度，血糖下降速度仍>5mmol/h，可以考虑降低胰岛素剂量最低可降至0.03U/（kg·h）。补钾初始血钾≥5.5mmol/L：纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至<5.5mmol/L并有尿时开始静脉补钾；初始血钾正常：推荐静脉补钾浓度为40mmol/L(0.3%)。初始血钾2.5～3.5mmol/L：宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为40mmol/L；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为60mmol/L(0.45%)。初始合并严重低钾血症时(<2.5mmol/L)：可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平>2.5mmol/L。纠酮应持续补钾(静脉为主，口服为辅），根据监测的血清钾浓度调整补钾速度。静脉补钾最大速率为0.5mmol/(kg·h)，如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量；纠酮结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾。合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾。碳酸氢钠碳酸氢钠的使用会增加脑水肿风险，临床弊端高于益处。证据尚不支持在常规治疗中使用碳酸氢钠，尤其是儿童，仅在严重酸中毒(pH<6.9)或者危及生命的高钾血症可考虑使用（5%NaHCO3

1～2ml/kg稀释后缓慢静脉滴注1h以上）。脑水肿的识别和治疗严重酸中毒（静脉血pH值越低，HCO3-水平越低以及二氧化碳分压越低）是脑水肿的重要危险因素。临床诊断脑水肿参考Muir等制订的标准，即满足1个诊断标准或2项主要标准或1项主要加2项次要标准。临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐0.5～1.0g/kg，30min内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以2h后重复1次（最大总量100g），小年龄患儿可酌情予最低剂量的半量（0.25g/kg），应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定。反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低，可考虑