医院培训课件：《建立疑难气道管理的正确临床思维》

建立疑难气道管理的正确临床思维

正确的思维是什么？为什么需要人工气道？最适合的人工气道？是疑难气道吗？何种疑难？环境条件？为什么需要人工气道？什么呼吸问题？需紧急人工气道建立吗？术前诊断和手术类型？手术方式可否改变？避免人工气道使用?新生儿，5天，因颈部包块，呼吸困难入住ICU。颈部巨大包块压迫气道，患儿呼吸困难，喘息、三凹征明显，饱和度70%，小儿ICU要求紧急插管！紧急人工气道建立？考虑该患儿可能插管困难，与外科医生商量后立即安排了急诊手术。患儿入室后立即行超声检查，发现颈部一囊肿，气管被包块明显推向前皮下无回声液性暗区

提示大量包裹性积液超声引导下进行穿刺点定位手术简化，麻醉风险降低考虑声门暴露会比较困难在超声定位后，请外科医生先行穿刺引流减压，减小包块对气道的推移吸入七氟烷深镇静后，穿刺抽出脓液40ml明确诊断为一脓肿后，外科医生扩大创口，安置引流管结束了手术患儿术后恢复顺利，未再实施任何手术治疗患儿，女，10天，3.5Kg主诉：7天前家属无意间发现左侧颈部包括病史：病历记载无特殊彩超:左侧颈部占位，鳃裂囊肿CT：左侧颈部低密度影考虑淋巴管瘤建立人工气道后手术？术前检查入室后追问病史：包块出生后三天出现，有低热术前血常规：WBC16X109复习CT和术前超声：术前诊断？？？麻醉医师床旁超声检查入室床旁超声检查特点：单个液性囊肿明显分层脓肿？术前诊断？请外科医师诊断穿刺简化手术将囊液送化验，发现大量脓细胞修正诊断：颈部脓肿手术方式：由全麻下囊肿切除简化为脓肿切开引流麻醉方式：全麻气管插管简化为镇静+局麻经验：敢于挑战术前诊断，规避不必要的风险何种疑难气道？单纯声门暴露困难？单纯气管插入困难？潜在面罩通气困难？紧急气管切开困难？插管后可能通气困难？拔管困难？单纯声门暴露困难张口困难，下颌发育不良，颞颌关节僵硬颈短，喉结高，颈部活动受限单纯声门暴露困难单纯面罩通气困难面部畸形，面罩匹配困难颈部创伤累计气管上呼吸道梗阻气管支气管断裂胸内压严重增高插管困难合并潜在通气困难患儿，女，1+月，5.5kg,发现颈部包块40+天现病史：患儿40+天前出生时发现左侧颈部包块，后逐渐长大至11cm*6cm，质软，无皮肤红肿，无皮温升高超声提示：淋巴管瘤伴出血？插管困难+通气困难++紧急气切困难患儿，男，2月，6kg前纵膈巨大包块拟行包块切除术母亲孕27周就发现胎儿胸部包块，以后随胎儿长大而长大！出生后即表现为呼吸困难！患儿术前入住ICU，鼻饲给氧1升/分，氧饱和度维持在95%左右插管困难+通气困难+紧急气切无用病例资料三凹征明显，呼吸频率快！呈点头样呼吸，患儿睡眠时无明显呼吸困难加重！CT:前纵膈巨大囊实性混合密度占位

心脏受压向后移位麻醉前全面超声检查包块的性质对心脏和大血管的压迫情况及体位影响等气管和肺受压情况穿刺引流减压的可能性

发现穿刺减压窗口，与外科医生协商后决定穿刺减压后再诱导。吸入七氟烷从1%逐步增加至2%，患儿入睡后三凹征无明显加重。在超声引导下在胸骨旁3-4肋间隙邻胸骨旁穿刺，但穿刺的过程中，患儿体动明显，于是将七氟烷增加至3%，此时三凹征明显加重。但此时穿刺针（红色动脉穿刺针）已经进入囊腔，抽吸出淡黄色囊液，抽吸出80ml后已经不能再吸出，此时三凹征明显减轻。后续麻醉诱导极其顺利。手术成功摘除包块。插管困难+通气困难+紧急气切无用+拔管困难

患者，女，45岁，因“反复活动性气促19年，加重8年”以“鼻咽闭锁”入院拟在全麻下行鼻咽成形20年前口服农药19年前患者出现活动性气促，伴鼻阻，夜间张口呼吸8年前活动后气促加重，但平静状态下无明显气促，伴双侧鼻阻，夜间睡眠尚可。3年前出现闭塞性鼻音，活动后气促明显，一直未予特殊处理。

一般查体无特殊，无强迫体位。

错误思维导致严重后果鼻部：鼻前庭、中鼻岬、中鼻道、下鼻岬、下鼻道：左（-）；右（-）鼻中隔：左（稍偏曲）；右（稍偏曲）后鼻孔：左（狭窄）；右（狭窄）通气功能：左（差）；右（差）咽部：软腭：活动性差悬雍垂、扁桃体、咽柱、咽后壁：正常鼻咽部：闭锁喉部：舌根、梨状窝、会厌、声带、喉室、声门下均正常辅助检查：喉镜检查：鼻中隔稍偏曲，双侧下鼻甲稍肥大，鼻咽部闭锁，可见直径约0.5大小的小孔。本院鼻部CT：鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大专科检查入手术室印象：偏胖，舌体较大，发音稍含混。改良的Mallampati分级:见悬雍垂、咽腭弓、软腭

甲颏距离：≥6.5cm下颌前伸的能力：可大约90%以上的气管插管困难患者可以通过术前评估被发现。麻醉前气道评估

Mallapatiscales问题入室：血压128/92mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分，吸空气SpO295%。麻醉诱导方法？

麻醉前：嘱患者张口深呼吸，氧流量10升/分，SpO2100%。麻醉诱导：静脉先后给予长托宁0.6mg，咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，丙泊酚100mg，司可林100mg危机发生：自主呼吸消失后，手控面罩通气，立即感觉呼吸道阻力很大，控制呼吸时胸廓起伏差。

怎么办？麻醉诱导立即经口腔置入口咽通气道，呼吸道阻力仍然较大立即行气管插管，住院医师插管失败，更换主治医师插管，发现暴露欠清楚，插管失败……面罩通气胸廓无起伏SpO293%84%60%40%。。。。怎么办哦？Crisis更换可视喉镜，会厌声门部位可以暴露，但声门显露欠佳，置入气管导管困难立即呼救，并准备环甲膜穿刺置管同时请耳鼻喉科医师准备行紧急气管切开另一位高年资主治医师再次暴露，插管失败。诱导后约6分钟开始行环甲膜穿刺，因不熟练耗时较长。与此同时，耳鼻喉科医生手术室护士因患者病情出乎意料之外，有些慌乱。此时SpO2低至30%，心率开始减慢。怎么办？潜在面罩通气困难合并气管插管困难气管隆突以上气道内，声门附近和口腔内肿瘤或新生物患者颈部肿瘤/肿块导致气管受压患者前纵隔肿瘤导致气管受压患者鼾症合并睡眠呼吸暂停患者颈部外伤、烧伤、手术、放疗等造成气管牵拉移位或者狭窄BMI>30,Mallanpati评分III级以上，甲颏距离<6cm上呼吸道塌陷镇静或者全麻诱导“不能通气和不能插管”清醒插管麻醉医生和病人均不喜欢如何提供安全舒适的麻醉诱导方法？自主呼吸下给氧去氮1%七氟烷预充呼吸回路后，“潮气量法”面罩吸入1%七氟烷，每3次呼吸增加0.5%，直到3%，并维持此浓度至评估结束无明显呼吸道梗阻，面罩通气正常无明显呼吸道梗阻面罩通气正常加深镇静至意识消失不同镇静水平下观察气道通畅性，并在自主呼吸间歇进行面罩通气测试轻中度三凹征，面罩通气评分1-2级维持目前吸入浓度和镇静水平全身麻醉保留自主呼吸气管插管镇静下FOB引导气管插管重度三凹征，面罩通气评分3级完全清醒气管插管立即停止吸入麻醉，高流量冲洗A.B.C.镇静深度评估诱导方法决策安全评估患者能耐受的最大镇静深度？------七氟烷的应用逐步加深镇静程度-避免盲目镇静必要时可以迅速降低镇静深度—进可攻退可守即使深镇静也能保留自主呼吸潜在通气困难患者最佳镇静深度快速评估和麻醉诱导方法决策项目名称申请参与本研究的医院分中心单位分中心负责人四川大学华西医院（组长单位）左云霞刘进北京友谊医院田鸣华中科技大学协和医院姚尚龙第四军医大学西京医院董海龙研究方案本研究采用前瞻性，随机，对照，多中心临床试验纳入病人随机分为七氟烷评估组和局麻组FastDifficultAirwayEvaluationAlgrithmInductionprocessinthecontrolgroup判效指标主要判效指标：镇静评估组意识消失后插管率麻醉诱导时间次要判效指标：声门显露病人满意度麻醉医生满意度诊断类型七氟烷组（n=155）对照组（n=147）P鼾症131122颈部肿块2023其他420.243潜在通气困难的原因分类两组采用秩和检验，p>0.05，无统计学意义。BISvs.Han’s面罩通气评分相关影响因素相关系数P呼吸道梗阻程度/BIS值-0.42<0.001Han’s面罩通气评分/BIS值-0.41<0.001呼吸道梗阻程度评分/Han‘s面罩通气评分0.69<0.001

意识消失插管率

七氟烷组[155例(%)]对照组[147例(%)]P意识消失后插管率146（94.2%）94（64.0%）清醒插管率9(5.8%)53（36.1%）<0.001用卡方检验，p<0.001，有统计学意义。麻醉诱导时间组别例数诱导时间（min）七氟烷组15511.9±4.8对照组11018.7±7.9对照诱导时间比七氟烷组长6min,p<0.001。有统计学意义。在对照组中，有一例病人因为诱导时间很长约（219分）而被排除。两组检验有统