低血糖危象的诊治

第一章

低血糖危象CONTENTS

01概述02病因与发病机制03诊断04治疗01.概述第二节正常空腹血糖范围正常情况下，空腹血浆葡萄糖浓度依靠复杂且相互联系的神经、体液和细胞调节系统，维持在3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）这样相对狭窄的范围内。低血糖危象的界定非糖尿病患者：当因某些病理或生理原因，导致血糖≤2.8mmol/L（50mg/dl）时，可引发低血糖危象。接受药物治疗的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）时，就会引起低血糖危象，同时还会伴随自主（交感）神经兴奋以及中枢神经异常甚至意识障碍等症状及体征。概述低血糖危象的临床表现及危害临床表现特点：其临床表现多样，和血糖下降速度、程度以及持续时间等因素相关。严重危害：持续严重的低血糖会致使患者脑细胞出现不可逆损害，情况严重时甚至可能导致死亡。应对原则鉴于低血糖危象的严重性，不管是由何种原因引起的，都需要进行紧急处理。概述三、疾病危害若没有及时对其进行救治，往往容易导致患者死亡。四、发病率现状得益于对急进型高血压、急性肾炎以及妊娠高血压综合征等疾病的有效防治，高血压脑病的发生率已经显著降低了。概述02.病因与发病机制第二节按与进食关系分类：空腹低血糖：是基于与进食时间关联角度划分出的一种类型，意味着在空腹状态下出现的低血糖情况。餐后低血糖：即进食后一段时间内发生的低血糖现象，和进食行为有着紧密联系。按进展速度分类：急性低血糖：发作较为突然，血糖快速下降，短时间内就呈现出低血糖的相关症状和体征。亚急性低血糖：其进展速度处于急性和慢性之间，不像急性那般迅速发作，但也比慢性的发展过程要快些。慢性低血糖：是一个相对缓慢发展的过程，血糖逐渐降低，症状可能也是慢慢显现出来的。一、低血糖的分类情况按症状分类：症状性低血糖：患者会表现出明显的低血糖相关症状，比如心慌、手抖、出汗、头晕、乏力等，能被自身或者旁人察觉到身体的异常。无症状性低血糖：虽然血糖已经降低到了低血糖的水平，但患者却没有明显的可感知的症状表现，相对更具隐匿性。按病因分类：器质性低血糖：是由于身体的器官出现了病变，比如肝脏、胰腺、内分泌腺等相关器官的疾病导致的低血糖情况。功能性低血糖：多是因机体的神经、内分泌等调节功能出现暂时的异常，进而引发的低血糖，并非是器官实质性病变所致。外源性低血糖：主要是因为外部摄入某些物质等原因造成的低血糖，像使用了降糖药物、饮酒等情况引发的低血糖就属于此类。一、低血糖的分类情况按发病机制分类：胰岛素介导性低血糖：和胰岛素的作用密切相关，比如使用外源性胰岛素或者刺激内源性胰岛素分泌过多等情况，致使葡萄糖利用加快、血糖下降而引发低血糖。非胰岛素介导性低血糖：并非由胰岛素相关因素主导引发的低血糖，而是通过其他机制，例如糖异生障碍、糖原分解不足等原因导致的低血糖。一、低血糖的分类情况糖尿病患者：低血糖常常是在进行降低血糖的治疗过程中发生的，所以首要任务就是对现有的治疗方案进行调整，尽可能地减少低血糖情况出现的频次，甚至是彻底消除低血糖的发生，以此保障患者在控制血糖的同时减少低血糖带来的风险。非糖尿病患者：一旦发生低血糖，最关键的是要准确找出引发低血糖的病因，然后根据具体病因制定并实施有针对性的治疗方案，从而避免低血糖危象再次发生，保障身体健康。二、不同人群低血糖应对的首要任务药物因素导致低血糖：外源性胰岛素及促胰岛素分泌剂：像格列苯脲、格列齐特、瑞格列奈等刺激内源性胰岛素分泌的药物，以及外源性胰岛素，若使用不当，会使葡萄糖利用增加，易引发低血糖，甚至出现严重或致死性低血糖情况。其他降糖药物联合使用情况：胰岛素增敏剂（如二甲双胍、噻唑烷二酮类）、葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和二肽基肽酶-4抑制剂等，单用引发低血糖风险较小，主要依靠残余内源性胰岛素分泌或增加尿糖排泄发挥疗效，但与胰岛素及胰岛素促泌剂联合治疗时可引起低血糖。三、糖尿病患者的低血糖

其他可能诱因：饮食方面：未按时进食或进食过少，以及呕吐、腹泻导致机体能量（尤其是碳水化合物）摄入减少，均可诱发低血糖。另外，酒精摄入尤其是空腹饮酒，酒精能直接造成低血糖，所以要避免酗酒和空腹饮酒。运动因素：运动增加时，需根据自身病情和身体素质选择合适运动方式，且运动前应额外增加碳水化合物摄入来预防低血糖发生。自主神经功能障碍：糖尿病患者常伴有此障碍，它会影响机体对低血糖的调节能力，增加严重低血糖发生风险，同时低血糖也可能诱发或加重该障碍，形成恶性循环。肝、肾功能不全：合并这类情况的糖尿病患者易发生低血糖，与肝、肾功能不全引起食欲缺乏及糖异生能力降低等因素相关。血糖控制目标过严：严格控制血糖会增加低血糖风险，对于有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者，除调整治疗方案外，还应适当放宽血糖控制目标。三、糖尿病患者的低血糖

糖尿病患者低血糖分级：1级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。2级低血糖：血糖＜3.0mmol/L。3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和/或躯体改变，无特定血糖界限。三、糖尿病患者的低血糖

引起低血糖症的药物因素药物是引发低血糖症较为常见的病因。在糖尿病患者中，多是因治疗糖尿病的降糖药物，像胰岛素以及促胰岛素分泌剂（如格列苯脲即优降糖、消渴丸含优降糖、甲苯磺丁脲即D860、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等）导致低血糖。在非糖尿病个体里，低血糖则可能由多种其他药物（包括酒精）引发，例如喹诺酮类、喷他脒（pentamidine）、奎宁、奎尼丁、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和胰岛素样生长因子-I（IGF-I）等药物都有可能造成低血糖情况出现。四、非糖尿病患者的低血糖症

胰岛素介导的低血糖症（内源性高胰岛素血症）发病机制：血浆葡萄糖降至低血糖水平，胰岛素分泌速率不能相应下降时，发生高胰岛素血症性低血糖。非糖尿病成年人病因β细胞肿瘤：干扰胰岛素分泌调控，致血糖低时胰岛素仍过量分泌。β细胞功能性疾病（胰岛细胞增生症）：胰岛细胞功能异常，血糖降低时胰岛素分泌不能相应减少。胰岛素自身免疫性低血糖：存在胰岛素抗体或受体抗体，前者是进餐分泌胰岛素与抗体结合后异常解离致高胰岛素血症和低血糖；后者是刺激性抗体激活受体引发低血糖。此外，非糖尿病患者服用或误用β细胞促泌剂也可致内源性胰岛素升高引发低血糖。婴儿情况：婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖（PHHI）或先天性高胰岛素血症是婴儿持续性低血糖最常见病因，为遗传病，特征是胰岛素分泌失调。四、非糖尿病患者的低血糖症

非胰岛素介导的低血糖症（血浆胰岛素水平正常）重症疾病所致：常见于肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、营养不良等，因糖代谢异常致血糖生成不足引发低血糖。胰外肿瘤：胸腹腔肿瘤、胆管癌等癌肿可能分泌胰岛素样生长因子-I（IGF-I）、胰岛素样生长因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）致使低血糖。升糖激素缺乏或对胰岛素过度敏感：见于Addison病、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退等疾病引发低血糖。四、非糖尿病患者的低血糖症

大脑对葡萄糖的依赖及血糖平衡调控脑细胞能量基本源于血液葡萄糖，大脑自身不能合成与储存葡萄糖，需持续从血液循环摄取足够葡萄糖保障脑功能及生存。血糖平衡受神经信号、激素、代谢底物网络调控，胰岛素起主导作用。血浆葡萄糖降低时，胰岛素分泌相应减少，通过增加糖原分解和糖异生维持血糖在生理范围，此为防止低血糖的第一道防线。低血糖的三道防御防线第一道防线：如上述，靠胰岛素分泌随血糖降低而减少，并促进糖原分解和糖异生来维持血糖。第二道防线：当血糖低于生理范围，胰岛素的反向调节激素（升糖激素）中，α细胞分泌的胰高血糖素分泌增加，用于阻止血糖进一步下降。第三道防线：若胰高血糖素分泌不足以纠正低血糖状况，肾上腺素分泌会增多来进行防御。若这三道防线都无法有效恢复血糖水平，就会出现低血糖的症状和体征。五、病理生理

低血糖症状出现的血糖阈值情况临床上，出现低血糖表现对应的血糖阈值不是固定不变的，会因不同病因、低血糖发生频率以及持续时间等因素而存在差异。例如，血糖控制不太好的糖尿病患者，低血糖阈值往往较高，甚至出现低血糖表现时血糖还处于正常范围（即假性低血糖）；而那些经常反复发作低血糖的患者（像强化降糖治疗的糖尿病患者、胰岛素瘤患者），出现低血糖表现时对应的血糖值通常更低。五、病理生理

无糖尿病者低血糖时的身体反应对于无糖尿病的人群，当血糖在生理范围内下降时，胰岛素分泌随之下降。当血糖降至3.6-3.9mmol/L（65-70mg/dl）时，反向调节激素（胰高血糖素和肾上腺素）的释放就开始增加，不过此时还未出现明显的低血糖症状。当血糖进一步降低至2.8-3.0mmol/L（50-55mg/dl）时，会出现明显的低血糖症状。当血糖下降到2.5-2.8mmol/L（45-50mg/dl）时，大脑皮质首先受到抑制，接着皮质下中枢（包含基底节、下丘脑以及自主神经中枢）会相继受到累及，最后延髓的活动也会受到影响。而在低血糖得到纠正后，各部分会按照上述受影响的相反顺序逐步恢复正常。五、病理生理

03.诊断第二节临床表现特点概述低血糖症临床表现不特异，个体差异大，和低血糖程度、患者年龄、血糖下降速度及持续时间有关，分交感神经过度兴奋与脑功能障碍两个阶段。存在特殊情况如糖尿病患者注入过多胰岛素，可能无第一阶段直接进入第二阶段昏迷。按发作情况分为急性神经性低血糖（血糖迅速降到阈值时出现交感兴奋表现）、亚急性或慢性低血糖（常不知不觉出现，以大脑损害为主的中枢神经系统病症，前驱症状不明显）。低血糖危象临床症状主要体现在自主神经低血糖症状和大脑神经元低血糖症状两方面（阶段）。一、临床表现特点自主（交感）神经低血糖症状儿茶酚胺介导的肾上腺素能症状（如心悸、震颤、焦虑、紧张、心搏加快、血压升高等）乙酰胆碱介导的胆碱能症状（如面色苍白、出汗、饥饿感、感觉异常等）此时神志尚清，若不及时补糖，会发展为大脑神经元低血糖症状。一、临床表现特点大脑神经元低血糖症状（中枢神经系统症状）本质是中枢神经系统葡萄糖缺乏的结果，表现轻重不一。大脑皮质功能受抑制：患者有意识模糊，定向力及识别力渐丧失，有嗜睡、肌张力低下、多汗、震颤、精神失常等表现。皮质下中枢受抑制：表现为躁动不安、痛觉过敏，可有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作（吮吸、紧抓、鬼脸）等，瞳孔散大，出现强直性惊厥、锥体束征阳性、昏迷等情况。中脑受累时：可有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥等表现。波及延髓时：进入严重昏迷阶段，有去大脑性强直、各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降等情况，历时较久常不易逆转。长期、反复严重低血糖患者和一次严重低血糖未能及时纠正的患者，可能出现永久性神经功能损害。多数低血糖发作在葡萄糖水平升至正常后能逆转，但罕见致死性发作可能导致脑死亡，且低血糖症状常不典型易误诊，比如以昏迷、抽搐伴偏瘫为首发症状的低血糖现象（暂时性偏瘫且意识不清，与卒中相似）。一、临床表现特点总体分析思路对于糖尿病患者出现可疑低血糖症状，要结合病史、治疗方案、用药等多方面综合分析判断是否为糖尿病相关低血糖；非糖尿病患者为探寻病因，需同时测定低血糖症状发作时多项指标（血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸水平、胰岛素自身抗体），并观察注射胰高血糖素后的血糖反应，以此鉴别内源性或外源性胰岛素介导的低血糖及可能病因。二、实验室检查各具体检查项目血糖测定：临床上常用静脉血浆葡萄糖浓度表示血糖水平，正常空腹血糖值低限一般为70mg/dl（3.9mmol/L）。血浆（血清）胰岛素测定：当血糖浓度低于55mg/dl（3.0mmol/L）时，若免疫化学发光分析（ICMA）测得的血浆胰岛素浓度≥3μU/ml（20.8pmol/L），则提示胰岛素过量，符合内源性胰岛素血症（如胰岛素瘤）情况。血浆C肽、胰岛素原测定：可辅助确认内源性或外源性高胰岛素血症。当血糖浓度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）时，若血浆C肽浓度为0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰岛素原至少5.0pmol/L，就能确定为内源性高胰岛素血症。并且因胰岛素抑制生酮效应，胰岛素瘤患者血浆β-羟丁酸水平低于正常人，禁食试验终点时，胰岛素瘤患者该值为2.7mmol/L或更低，而正常人会升高。二、实验室检查各具体检查项目72小时禁食试验：目的：在缺乏食物情况下激发出低血糖发生，用于诊断胰岛素瘤。正常人长时间禁食后因胰岛素介导葡萄糖生成增加，不会出现症状性低血糖，仅在维持正常血糖能力有缺陷（如胰岛素过多）时，长时间禁食才会导致低血糖。试验终止情况：当血糖浓度≤45mg/dl（2.5mmol/L）、患者出现低血糖症状体征或者禁食已达72小时，应终止试验。若72小时禁食期间无低血糖症状体征及低血糖浓度出现，则试验结果正常。胰高血糖素注射反应差异：禁食试验结束时，静脉注射1mg胰高血糖素后，胰岛素瘤患者的血糖在20-30分钟内增加25mg/dl（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅较小。不过要注意一次禁食试验结果正常不能完全排除胰岛素瘤存在。激素测定：若低血糖是由内分泌疾患引起，需根据不同原因测定生长激素、皮质醇、甲状腺激素、肾上腺素、性激素以及IGF-I、IGF-Ⅱ

等相关激素。二、实验室检查依据Whipple三联征确定低血糖危象Whipple三联征内容：一是有低血糖症状二是发作时血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）三是补充葡萄糖后低血糖症状能迅速缓解。对于少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，需多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48-72小时禁食试验来辅助判断。三、诊断注意事项相关术语含义区分低血糖反应：指出现与低血糖相应的症状体征（主要是交感神经兴奋表现），但血糖实际未低于2.8mmol/L的情况，常见于药物治疗的糖尿病患者。低血糖：属于生化诊断，即血糖低于2.8mmol/L，往往伴有临床症状，无症状的称为“无症状低血糖”。患者没有自觉前驱症状直接进入意识障碍状态的叫做“未察觉的低血糖症”。排除其他昏迷原因对于尚未确诊的低血糖昏迷，要排除AEIOUH六大类昏迷原因，分别是脑血管病（A）、癫痫（E）、感染（I）、中毒（O）、尿毒症（U）、中暑（H）。三、诊断注意事项不同病因所致低血糖症的鉴别糖尿病早期反应性低血糖：常在进食后3-5小时出现低血糖，患者多超重或肥胖，常有糖尿病家族史。特发性功能性低血糖症：多发生于餐后2-4小时或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2-5小时的暂时性低血糖，多见于女性，以肾上腺素分泌过多综合征表现为主（如心悸、心慌、出汗等），一般无昏迷或抽搐，偶有昏厥，午餐及晚餐后较少出现，发作15-20分钟可自行缓解，病情非进行性发展，空腹血糖正常，发作时血糖正常或低至2.8mmol/L（50mg/dl）但不会更低，OGTT服糖后2-4小时血糖可下降至过低值后恢复空腹水平，能耐受72小时禁食，无胰岛素分泌过多证据，常无糖尿病家族史。肝源性低血糖：多伴有严重肝脏疾患及肝功能异常，主要是空腹低血糖，饥饿、运动等可诱发且病情呈进行性，餐后可有高血糖，OGTT显示空腹血糖偏低，服糖后2小时血糖偏高，至3-5小时可能出现低血糖。三、诊断注意事项不同病因所致低血糖症的鉴别胰岛素瘤：可见于任何年龄，女性约占60%，起病缓慢、反复发作且进行性加重，多在清晨、饥饿及运动时发作低血糖且发作时血糖很低，OGTT呈低平曲线，血清胰岛素、C肽、胰岛素原浓度明显升高，禁食试验呈阳性反应。酒精性低血糖：患者常有慢性肝病病史，在大量饮酒尤其是空腹饮酒后出现低血糖，低血糖临床表现易被醉酒状态掩盖，无胰岛素过多证据，可伴有代谢性酸中毒、酮尿或酮血症。胰外肿瘤：临床低血糖发作典型，多为空腹低血糖，有胰外肿瘤相关依据、症状及体征，无胰岛素分泌过多证据，血中IGF-Ⅱ

增加有助于诊断。胰岛素自身免疫综合征（IAS）：常与其他自身免疫性疾病同时存在，实验室检查有低血糖同时存在内源性胰岛素分泌过多证据，血清中胰岛素自身抗体（IAA）阳性，可查胰岛素受体抗体。三、诊断注意事项04.治疗第二节供给葡萄糖口服情况：是最为快速有效的方式之一，轻者口服葡萄糖水就行，同时采血测血糖浓度，每15分钟监测一次。静脉推注及后续维持：重者尤其是神志改变者，需静脉推注50%葡萄糖40-60ml，通常10-15分钟后患者意识可恢复，必要时重复使用，直至患者清醒能进食，且常要继续静脉滴注10%葡萄糖液维持血糖在6-10mmol/L，血糖水平监测需追踪24-48小时。糖尿病患者发生低血糖多数较轻，进食含碳水化合物食物（如含糖饮料、饼干、面包、馒头等）一般可纠正，但神志不清者不能喂食，以防呼吸道窒息。使用胰岛素或促胰岛素分泌剂联用葡萄糖苷酶抑制剂的患者，要用纯葡萄糖治疗有症状的低血糖，因为葡萄糖苷酶抑制剂会减慢其他碳水化合物消