DB14∕T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范

ICS03.080DB14山西省质量技术监督局发布IDB14/T2147—2020前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本要求 15生活照料记录 16基础护理记录 27康复护理记录 28护理管理记录 29归档与使用 2附录A（资料性附录）压疮护理记录 4附录B（资料性附录）老年人突发情况记录 5附录C（资料性附录）用药记录 6附录D（资料性附录）紫外线消毒记录 8参考文献 9DB14/T2147—2020本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、张青。1DB14/T2147—2020养老机构护理文书书写规范本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T048养老机构老年人健康档案技术规范DB14/T1893养老机构老年人健康档案技术要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理文书养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护理记录、康复护理记录和护理管理记录等。4基本要求4.1护理文书书写应符合MZ/T048、DB14/T1893的要求。4.2护理文书书写应及时、客观、准确、详细。4.3护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容连贯，前后呼应，标点正确，使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。4.4护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得涂改及滥用简化字现象。5生活照料记录5.1主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。5.2饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃不适等情况。5.3排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁等情况。2DB14/T2147—20205.4睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、早醒、多梦、睡眠过度等情况。5.5清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情况。老年人发生压疮时，应记录部位、颜色、大小、分期及护理措施。(记录详见附录A)6基础护理记录6.1应记录老年人体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生理指标。遇有老年人突发疾病、意外伤害和情绪、行为异常时，应记录发生的时间、原因、采取的措施、结果等。6.2突发疾病时,应记录老年人生命体征、症状、治疗、重点观察、护理的内容以及转诊情况。6.3老年人突发意外时，应记录发生时间、地点、原因、经过、伴随症状、应急处理及家属意见等。（记录详见附录B）6.4老年人情绪、行为异常时，应记录发生时间、诱因、表现、处理及家属意见等。6.5老年人病情危重时，应记录意识、生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。6.6对不能自行管理药品的老年人，家属委托代发后，护理人员做好给药服务，应记录姓名、性别、年龄、所患疾病、药品及用法、开始和停止服用日期、护理人员签名；和护理人员交接药品时，应记录姓名、性别、年龄、所患疾病、本次送药时间、药品名称、规格、数量、有效期、下次需送药时间、家属及接收人签名。（记录详见附录C）7康复护理记录主要记录老年人日常康复护理情况，应记录老年人疾病、康复锻炼的项目、时间和阶段小结，以及有无出现身体不适或意外情况。8护理管理记录8.1外出请假记录老年人外出、请假时，应做好登记，并详细记录外出请假时间、事由、陪同人员、返回时间；返回当天应记录老年人离院期间身体及情绪状况，尤其卧床老年人应记录皮肤情况，必要时与家属确认签字；遇有外出就诊返回时，应记录就诊情况和护理观察要点；特殊情况连续跟踪记录三天。8.2回访记录老年人在离院期间，应及时与本人或家属取得联系，了解老年人身体、情绪等情况，并做好记录。8.3交接班记录8.3.1交接班时，应记录重点老年人的身体情况、情绪变化、采取的措施等，并做好床头交接；至症状消失后再跟踪记录一天。8.3.2物品交接时应记录日常用品、急救用品的名称、数量、备用状态并签名确认。8.3.3紫外线消毒时应记录日期、区域、房间、累计时间、紫外线灯管擦拭时间、操作者签名。（记8.3.4录详见附录D）9归档与使用3DB14/T2147—2020依据MZ/T048要求执行。4DB14/T2147—2020（资料性附录）压疮护理记录表A.1压疮护理记录5DB14/T2147—2020（资料性附录）老年人突发情况记录表B.1老年人突发情况记录6DB14/T2147—2020（资料性附录） 用药记录表C.1口服药单房间号床号老人姓名7DB14/T2147—2020表C.2药品接收记录房间号床号姓名8DB14/T2147—2020（资料性附录）紫外线消