病历管理制度

第一章

病历管理制度CONTENTS

01定义02基本要求03释义01.定义第二节指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书

的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。定义02.基本要求第二节建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，落实国家病历书写、管理、应用规定，打造质量检查、评估与反馈机制。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确格式、内容、时限。实施电子病历的机构，建立电子病历建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。基本要求03.释义第二节医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。1.病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些?需保存文书：门、急诊病历（由医疗机构保管的）、住院病历。保存要求：门、急诊病历自患者就诊之日起保存不少于15年住院病历自患者最后一次住院出院之日起保存不少于30年。2.哪些科室需设置危急值?相关法规：《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《电子病历应用管理规范(试行)(2017版)》《电子病历系统功能规范(试行)2010版》等。特殊情况：《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致时，以《要点》为准。3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”

具体指哪些相关规定?二、具体科室医技科室检验科：检验各类标本，部分检验指标异常可能提示患者生命危急，需设危急值。临床实验室：开展专业实验检测，检测结果可能反映危急情况，要梳理危急值。医学影像科：通过多种影像检查手段获取结果，发现危及生命的影像表现时涉及危急值设置。电生理室：进行心电图、脑电图等检查，出现对应危急表现的电生理特征时需设危急值。内窥镜室：内窥镜检查中发现危急状况影像特征，相关检查结果属危急值范畴，要设置。血液药物浓度检测部门：检测血液药物浓度，过高或过低危及生命时，对应的结果为危急值，需梳理设置。临床科室开展床边检验项目的临床科室，若床边检验结果提示患者生命危急，同样要设置危急值。2.哪些科室需设置危急值?一、设置依据各医疗机构要依据行业指南，并结合本机构收治患者的病情特点，科学合理地制定危急值项目以及对应的阈值，确保其符合实际医疗工作的需要。二、设置流程提出环节：通常由各相关科室根据日常工作中所接触到的患者情况及检验、检查项目等，提出危急值项目及阈值的初步设想。审核确定：医疗管理部门会组织专家对各科室提出的内容进行审核，综合考量多方面因素后确定最终的危急值项目和阈值，以此保证其科学性与合理性。全院公布：经过审核确定好的危急值项目及阈值，会在全院范围内进行公布，让各个科室的医护人员都能知晓，便于在工作中参照执行。3.如何合理设置危急值项目及阈值?建立制度与指标：医疗机构要建立完善的病历管理制度以及病历质量控制指标。专人负责：临床各科室需指定专人负责病历书写质量控制工作。定期抽查评估：医疗管理部门定期进行抽查，依照病历书写规范要求与质量控制指标来开展病历等级评估。结果通报挂钩：将检查结果进行通报，使其与考核管理相挂钩。提出整改监督反馈：提出具体的整改意见，做好监督工作，并且定期进行反馈。4.病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面?客观：记录患者客观存在的信息。真实、准确：记录的信息要与实际发生的情况保持一致。及时：按照相关规范里不同的时限要求，完成相应病历内容的书写工作。完整：对诊疗活动全过程涉及的相关信息都要进行记录。规范：记录内容和格式需契合国家针对病历书写、管理等方面的相关法律法规以及行业规范要求，医学术语运用要恰当，记录顺序要符合逻辑。5.何谓病历书写时应当做到

客观、真实、准确、及时、完整和规范?建立管理制度：医疗机构要建立病历资料安全管理制度。门、急诊病历归档：由医疗机构保管的门、急诊病历，需在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。住院病历保管：住院期间：由所在病区统一保管，因工作需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。出院后：由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。病历使用限制：任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历相关操作规定：患者病历的借阅、复制、封存和启封要遵照国家有关规定执行。6.医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么?记录要求：病历内容记录需规范、准确，尽量减少修改情况。纸质病历修改要求：若出现错字、错句，要用双横线标示，注明修改人及修改时间，禁止用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等抹去原来字迹的方法。电子病历修改要求：医务人员修改住院电子病历时，系统要进行身份识别，保存历次修改痕迹、准确的修改时间以及修改人信息。归档后修改要求：病历归档（经上级医师审核确认后随患者出院归档）后原则上不许修改，特殊情况确需修改的，要经医疗管理部门批准，保留修改人信息、修改时间和修改痕迹，相关审批文件也要随病案一并归档。7.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么?一、电子病历与打印病历定义电子病历：依据《电子病历应用管理规范（试行）》第三条，是指医务人员在医疗活动中，用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，涵盖门、急诊病历和住院病历。打印病历：按《病历书写基本规范》第三十一条，是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。8.如何实施病历无纸化?二、可靠的电子签名定义及条件定义：据《中华人民共和国电子签名法》第二条，指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。条件：依《中华人民共和国电子签名法》第十三条，需同时符合①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现，才视为可靠的电子签名。8.如何实施病历无纸化?三、医疗机构使用用户名/密码认证方式的条件依据《电子病历系统功能规范》第八条，电子病历系统使用者至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。使用用户名/密码认证方式时：要告知医护人员确保本人用户名和密码不外泄，对使用本人用户名产生的结果负责，同时需满足：要求用户修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免使用过于简单的密码。设置密码有效期，超有效期的密码不能登录系统。设置账户锁定阈值时间，多次登录错误时自动锁定账户，管理员有权限解除锁定。系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。8.如何实施病历无纸化?四、电子病历中电子签名第三方认证情况根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条，电子签名需第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。目前卫生健康行政部门没特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证，未做第三方认证的电子签名仍可成为可靠电子签名，但医疗机构要对此确认，并对以用户名/密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。8.如何实施病历无纸化?一、电子病历归档：需按病历管理相关规定，在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时把电子病历转至归档状态，以此实现无纸化保存。二、电子签名效力：具备可靠电子签名的电子病历，无需进行打印以及医务人员手工签字，且它和纸质病历有着同等的法律效力，在保存期限方面也是相同的。9.推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项?三、打印相关要求：若因存档等需求要打印电子病历，将其与非电子化资料合并形成病案保存时：打印的电子病历纸质版本要统一规格、字体、格式等。其内容必须和归档的电子病历完全一致。打印的字迹应当清楚易认，内容要完整，同时还要符合病历保存期限以及复印的相应要求。9.推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项?医技科室：出现危急值结果，先核对标本与申请单是否吻合、检验仪器及过程是否正常，确认各环节无异常后可发出结果。临床医师：接到危急值，若认为结果与患者病情不符，应立即复查。6.什么情况下需要对危急值项目进行重复检查、检验?一、常规做法：依据《电子病历应用管理规范（试行）》规定，医疗机构因存档需要可打印电子病历，与非电子化资料合并形成病案保存。对于知情同意书、植入材料条形码等非电子化资料，有条件