补牙退款申请书

补牙退款申请书协议编号：_______________________甲方（申请方）：_______________________乙方（受理方）：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________第一条申请事项及退款请求1.1甲方因补牙治疗过程中存在某些问题，申请退还部分或全部费用。①甲方在__________日期进行了补牙治疗，支付了总费用__________元。②甲方认为所接受的治疗未达到预期效果或存在医疗过失，导致治疗效果不理想。③甲方已多次与乙方沟通，但未能得到满意的解决，故决定提出退款申请。④甲方要求乙方在收到本申请书后______日内给予书面回复，并处理退款事宜。1.2退款金额及具体要求。①甲方要求退款的金额为__________元。②甲方已支付的款项包括治疗费用、药品费用、材料费用等相关费用。③若乙方未能提供合理解释或解决方案，甲方有权要求全额退款。④甲方同意退款金额可以根据实际治疗情况和相关证据适当调整。1.3退款方式及处理时限。①甲方同意通过银行转账、现金或其他双方商议的方式接收退款。②退款时限自乙方确认退款请求之日起______个工作日内完成。③甲方提供的退款账户信息应准确无误，以确保退款顺利完成。④若乙方未在规定时限内完成退款，甲方有权采取法律措施维权。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务。①甲方有权要求退款，并提供相关治疗过程和费用的凭证。②甲方有义务如实提供治疗记录、费用单据、以及其他相关资料。③甲方应配合乙方的调查和处理，并按要求提供所需的支持文件。④甲方有权要求乙方合理解释治疗未达标的原因。2.2乙方的权利与义务。①乙方应根据甲方提供的材料和信息，合理处理退款请求。②乙方有义务对甲方的退款请求进行核实，并在合理时间内做出答复。③乙方应提供退款依据及退款计算明细，确保处理的透明和公平。④乙方有义务就退款事项进行必要的调查，并向甲方提供解释和解决方案。2.3双方的合作与沟通。②双方可通过电话、邮件或其他双方商定的方式进行信息交流。③双方应本着诚信和公平的原则解决本次退款申请事项。④若因不可抗力原因导致退款事宜无法及时处理，双方应协商一致并给予合理延期。第三条保密条款3.1保密信息的定义。①双方在履行本协议过程中所涉及的商业、财务、治疗资料等信息均属于保密信息。②保密信息包括但不限于患者治疗记录、费用单据、医疗过程、赔偿计算等内容。③双方应对涉及本协议的任何信息保密，除非法律要求或双方同意披露。④双方不得将本协议项下的保密信息泄露给任何无关方，避免任何泄密事件发生。3.2保密义务的履行。①双方应采取必要的措施确保保密信息不被未经授权的第三方知悉。②双方不得使用保密信息用于本协议约定以外的其他目的。③若一方违反保密义务，应赔偿因泄露信息给对方带来的损失。④保密义务在本协议履行完毕后仍然有效，直至保密信息公开或获得授权为止。3.3保密信息的例外情况。①法律或政府部门要求披露的除外，若有必要披露时，披露方应提前通知另一方。②若一方因公开信息而受到法律追诉，应及时采取措施进行澄清。③一方在合同终止或履行完毕后，仍应继续对涉及保密信息的责任承担义务。④双方应本着诚信与合作的原则，尽量避免在不必要的情况下披露信息。第四条争议解决与法律适用4.1争议解决方式。①双方应尽量通过友好协商解决因本协议产生的或与本协议有关的争议。②如协商未能达成一致，双方同意提交至_______________________仲裁委员会进行仲裁。③仲裁裁决为终局，双方均应遵守并执行仲裁结果。④仲裁费用由败诉方承担，若仲裁结果无法执行，另一方可通过法院提起诉讼。4.2法律适用。①本协议适用中华人民共和国的相关法律法规。②适用的法律应包括但不限于合同法、消费者权益保护法等相关法律。③如协议内容与国家法律法规有冲突，应按最新法律法规调整。④双方应严格遵守法律法规，并确保所有行为在法律许可范围内。4.3其他条款。①本协议一经签署即生效，双方应严格履行协议中的条款。②本协议的修改应经过双方书面同意，并形成书面协议。③若协议中的某一条款