神经内科一病区不良事件PDCA-

潍坊市益都中心医院神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析背景中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型，为此，对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。一、P-计划阶段（一）找出问题科室管理小组会议时间：2018年3月25日（周一）地点:护士办公室参加人员：神经内科一病区医护人员内容：“针对我科重点改善项目，分析原因，适时开展持续改进项目。”改善主题：提高患者防范跌倒措施落实率（二）分析原因对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分＞5分的患者进行原因分析，对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。改善前收集数据Who:负责收集数据的人员张玉萍、赵成花、王花、陈恬、蔡娜When:收集数据时间2018年3月28日-2017年5月29日Where:收集数据地点神经内科一病区病房What:收集对象2018年3月28日—2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者Why:收集数据目的脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握How：收集数据方法使用查检表患者进行评估Howmany:收集数据人次计划400人，实际完成411人通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因制定鱼骨图（三）确定要因：根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。2、未有效落实约束措施。3、患者及家属依从性差。4、医护沟通欠缺。5、环境中存在不安全因素。6、患者对自身能力高估；原因累积频次百分比累计百分比护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性3030%37.5%未有效落实约束措施2626%56%患者及家属依从性差2222%78%医护沟通欠缺1616%94%环境中存在不安全因素44%98%患者对自身能力高估22%100%合计100100%改善前原因调查分析柏拉图（四）制定计划查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施：1、科内质控小组切实负责，发挥相应职能，督促按计划完成。目标设定：目标值=现状值+改善值=现状值+（现状值X改善重点X圈能力）=53.3%+（53.3%X72%X83%=85.15%二、D-执行阶段（五）计划执行针对主要原因具体整改1、强化宣教力度，重视效果，有针对性进行宣教1.1加强对新入岗护士的一对一培训1.2制定并完善调查表，补充宣教材料。1.3不定期对宣教过的患者及家属进行访谈，全面评估，评价宣教效果。2、有效落实约束措施。1.1对躁动患者及自理能力缺陷患者约束带约束。1.2合理利用床档等约束工具。3、加强医护沟通3.1医师加强病情评估，并将防范措施记入病程记录。3.2部分高危隐患患者医护共同查房，医护患共同制定防范措施。4、患者高估自己的活动能力4.1除加强入院评估外，对患者病情变化时、服用特殊药物时等进行动态评估，并加强沟通，使患者充分了解患者的目前状态。4.2加强对跌倒高危患者的巡视次数。5、陪护不重视5.1加强对陪护的宣教，直到充分认识跌倒、坠床的危害；5.2对于更换陪护的患者，进行重新宣教。我们所做的：我们所做的我们所做的C-检查阶段（六）评估结果（分析数据）整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表如下：2018.08改善前后柏拉图对比改善前：2018.05改善后：2018.08四、A-处理阶段（七）总结经验1、首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题，针对存在的问题寻找主要的原因。2、通过对原因的查找我们发现影响我科患者跌倒的主要原因是：1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。2、未有效落实约束措施。3、患者及家属依从性差。4、医护沟通欠缺。5、环境中存在不安全因素。6、患者对自身能力高估；3、进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人。4、制定优化流程图，重点关注，医护患共同制定防范措施。（八）存在的