外科护理（第3版）课件 第五章 麻醉病人的护理

外科护理SurgicalNursing第五章麻醉病人的护理第一节麻醉前护理

麻醉

是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件。麻醉分类椎管内麻醉2局部麻醉1全身麻醉3局麻分类：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经及神经丛阻滞椎管内麻醉分类：蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外阻滞

全身麻醉分类：吸入麻醉静脉麻醉

麻醉前病情评估ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists）病情分级分级

健康状况Ⅰ

体格健康，发育营养良好，各器官功能正常Ⅱ

除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全Ⅲ

并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动Ⅳ

并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁Ⅴ

无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人Ⅵ

确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术*急症病例在相应ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加麻醉前病情评估一、一般护理1.提高患者对麻醉的耐受力2.保障重要脏器功能3.胃肠道准备：择期手术，均常规排空胃，麻醉前成年人应常规

禁食8～12小时，禁饮4小时。婴幼儿术前2～3小时禁饮水，4～8小时禁食；急诊手术病人应充分考虑胃排空问题。4.麻醉物品准备麻醉前准备

二、病情观察1.生命体征

应观察患者呼吸是否平稳；脉率、血压有无异常；心律是否规则；有无发热。2.原有病情

病情是否平稳，能否按计划进行手术；重要器官功能是否处于较好状态。3.其他

手术日晨了解女患者是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出。麻醉前准备术前晚给药术前30分钟给药

三、麻醉前用药-常用药物安定镇静药：地西泮催眠药：苯巴比妥镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱麻醉前准备第二节局部麻醉病人的护理局部麻醉定义局麻药物分类简称局麻，又称部位麻醉。是麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞，病人神志清醒，而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。1.根据化学结构：分为酯类和酰胺类。2.根据作用维持时间：分为短效局麻药、中效局麻药和长效局麻药。局部麻醉病人的护理常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉局部麻醉病人的护理表面麻醉表面麻醉将渗透性能强的局麻药与局部黏膜接触，穿透黏膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用。表面麻醉表面麻醉常用药物2%-4%利多卡因0.5%-1.0%丁卡因表面麻醉表面麻醉的应用

表面麻醉常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。表面麻醉的方法眼部用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。区域阻滞麻醉方法：在手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞神经末梢。囊肿切除、肿块组织检查常用此法。区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉表面麻醉-护理评估

健康史：了解目前患者的病情、意识状态、有无高血压、心脏病等治疗情况、局麻部位的皮肤情况；患者的心理状态、合作程度、对局麻药知识的认识程度；了解患者既往麻醉和手术史、既往是否使用过局麻药、有无不良反应、过敏反应及反应的程度。表面麻醉-护理评估毒性反应：局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死，其程度和血药浓度有直接关系。过敏反应：临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见，表现为在使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重时可危及患者生命。表面麻醉-护理评估一次用量超过患者的耐量；误注入血管内；作用部位血运丰富，局部吸收过快；药物浓度过高；患者体质差对局麻药耐受力低或有严重肝功能受损；药物间相互影响使毒性增高。表面麻醉-护理评估毒性反应的护理预防注意用药剂量适当应用肾上腺素预防用地西泮或巴比妥类药物处理停药维持呼吸、循环功能对症处理表面麻醉-护理评估过敏反应的护理酯类发生机会较多表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性

水肿等，重时危及生命预防：有过敏史者选用酰胺类局麻药处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物表面麻醉-护理评估麻醉后护理局麻手术对机体影响小，若术中无异常，一般不需要特殊护理门诊手术病人应在手术室外休息，无异常反应后方可离开，

并告之病人若有不适，随时就诊。第三节椎管内麻醉病人的护理蛛网膜下隙硬脊膜外隙脊神经椎管内麻醉定义：

椎管内麻醉（intraspinalanesthesia）是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或者硬脊膜外腔，阻断部分脊神经的冲动传导，使一定区域的感觉、运动及反射消失。分类：

蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞椎管内麻醉-蛛网膜下腔麻醉定义：蛛网膜下腔阻滞是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经或脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻或腰麻。适应症：

2～3h以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。禁忌症：①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、颅内压增高等；②血容量明显不足；③穿刺部位皮肤感染；④脓毒血症；⑤脊柱外伤或结核；⑥急性心力衰竭或冠心病发作；⑦精神病或小儿等不合作者。对老年人、心脏病、高血压等患者应严格控制用药量和麻醉平面。椎管内麻醉-蛛网膜下腔麻醉麻醉方法药物：局麻药给药方法：腰穿体位：取侧卧位，低头、弓腰、抱膝姿势穿刺点：常选择第三～四腰椎（L3～L4）或第四～五腰椎（L4～L5）间隙椎管内麻醉-蛛网膜下腔麻醉麻醉平面的调节穿刺间隙高低、病人体位、麻醉药液的比重、注药速度以及针尖斜面方向椎管内麻醉-蛛网膜下腔麻醉定义：硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉）是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经，使其支配区域内产生麻醉作用的方法。适应症：适用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术也可用于颈、胸壁和上肢手术。禁忌症：与腰麻相似椎管内麻醉-蛛网膜下腔麻醉麻醉方法药物：局麻药给药方法：腰穿体位：取侧卧位，低头、弓腰、抱膝姿势穿刺点：应根据手术部位选定麻醉中在导管内可随时注药，所以麻醉时间不受限制椎管内麻醉-护理评估麻醉前评估：心理状态

评估病人精神紧张、焦虑和恐惧的程度。麻醉前准备情况

评估病人是否按照要求禁饮食、是否接受了麻醉前用药、麻醉部位皮肤有无感染、脊柱有无畸形。生命体征

测量体温、脉搏、呼吸、血压等。麻醉或手术史

了解有无麻醉或手术史，注意局麻药过敏史。椎管内麻醉-护理评估麻醉中护理：备好已经灭菌处理过的腰麻或硬膜外麻醉器械包协助麻醉师摆放好病人的相应体位协助麻醉师做好病情观察及麻醉意外的抢救工作执行医嘱，如输液、用药等麻醉后护理：

重点关注不同的麻醉方法可能导致的并发症椎管内麻醉-护理诊断心输出量减少

与麻醉作用未消失、术中失血失液等因素有关低效性呼吸型态

与麻醉平面过高或硬膜外麻醉时，麻药误入蛛网膜下腔所致全脊椎麻醉等因素有关焦虑与担心麻醉及手术安全性等有关尿潴留与骶神经阻滞有关头痛

与腰麻后脑脊液流失致颅内压降低等因素有关潜在并发症

恶心呕吐、全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿椎管内麻醉-护理诊断

一般护理体位硬膜外阻滞麻醉，不需要去枕平卧4～6h；

蛛网膜下腔阻滞麻醉，常规去枕平卧6～8h。病情观察密切监测生命体征、密切观察病情变化；平面愈高，扰乱愈明显常见并发症的护理血压下降和心率缓慢

加快输液速度，补充血容量；遵医嘱静注麻黄

碱15～30mg，抬高下肢，增加静脉回心血量；

还可用阿托品0.25～0.5mg静注，提高心率。呼吸抑制

腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。恶心呕吐

低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症处理。椎管内麻醉-腰麻麻醉期间并发症椎管内麻醉-腰麻麻醉后并发症头痛

是腰麻后最常见的并发症之一。发生率为3%～30%

腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。枕额部明显。预防：应采用细针腰穿，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧6-8小时。治疗：卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。椎管内麻醉-腰麻麻醉后并发症尿潴留

骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不习惯床上排尿等原因所致。多见于老年男性患者，肛门会阴部手术后。预防：指导病人练习床上排尿。治疗：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。椎管内麻醉-腰麻麻醉后并发症全脊髓麻醉硬膜外麻醉最危险的并发症系穿刺或插管时刺破硬脊膜误入蛛网膜下腔未及时发现，致大量局麻药直接注入蛛网膜下腔而造成广泛的阻滞引起。表现为注药后短时间内进行性呼吸困难，继而呼吸停止、血压下降、意识消失、生命危险。治疗：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。预防：注药前先回抽、先注试验剂量（3-5ml)并观察5-10分钟可预防。椎管内麻醉-腰麻麻醉后并发症局麻药误入血管

表现为耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。硬膜外脓肿

表现出脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。硬膜外血肿、截瘫

出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等。预防：可回抽药液，注意无菌操作。护理：严密观察，吸氧、升压、大剂量抗生素治疗及对症手术处理。第四节全身麻醉病人的护理全身麻醉定义：全身麻醉是麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌内注射产生中枢神经系统抑制，使患者暂时性意识消失，全身痛觉消失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法，简称全麻。

可控可逆，不留任何后遗症49吸入麻醉复合麻醉静脉麻醉全身麻醉定义：吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体由麻醉机经呼吸统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。用途：一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。常用诱导方法：开放点滴法、麻醉机面罩吸入诱导法全身麻醉-吸入麻醉全身麻醉-静脉麻醉定义：静脉麻醉是一种将静脉麻醉药注入病人静脉内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。用途：仅适用于全麻诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术。常用诱导方法：单次注入、分次注入、连续注入和靶控输注(TCI)。全身麻醉-复合麻醉定义：复合麻醉采用两种或两种以上全麻药或（和）麻醉方法施行麻醉，称为复合麻醉。（1）静脉复合麻醉：完全采用静脉麻醉药及静脉全麻辅助

药物而满足手术要求。（2）静吸复合麻醉：在静脉麻醉的基础上，当麻醉减浅时，

间断吸入挥发性麻醉药而产生全身麻醉的方法。全身麻醉-常用药物吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷等。静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯（乙咪酯）、咪达唑仑（咪唑安定）、普鲁泊福（异丙酚）肌肉松弛药：琥珀胆碱（司可林）、筒箭毒碱（管箭毒碱）、泮库溴铵（潘可罗宁）、维库溴胺（万可罗宁）、阿曲库铵（卡肌宁）等。麻醉辅助药：地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）、氟哌利多（氟哌啶）、吗啡、芬太尼等。全身麻醉-全身麻醉深度的判断麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，黏膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大

全身麻醉-护理措施

一般护理1.体位与防止意外伤害

患者去枕平卧、头偏向一侧，保持气道通畅；严防坠床、外伤等情况发生。

2.病情观察

专人护理，麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、脉搏和呼吸频率，并每5～15min记录一次，直到稳定为止。

3.常见并发症的护理全身麻醉的并发症护理

1234呼吸道梗阻

通气量不足低氧血症呼吸系统低血压

高血压

心律失常循环系统恶心、呕吐误吸、窒息消化系统麻醉药过敏麻醉意外其他并发症全身麻醉的并发症护理呼吸系统全身麻醉的并发症护理-呼吸系统1.呼吸道梗阻-上呼吸道梗阻原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统1.呼吸道梗阻-上呼吸道梗阻预防及处理：

密切观察梗阻的症状，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出；舌后坠时可将头后仰、托起下颌或置入口咽通气道；发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者需行气管切开；轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置入粗针头行

加压给氧，多数均可缓解。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统1.呼吸道梗阻-下呼吸道梗阻原因：气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰

或呕吐物误吸堵塞气管及支气管、支气管痉等。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统1.呼吸道梗阻-下呼吸道梗阻预防及处理：及时清除呼吸道内的分泌物；注意观察病人有无呼吸困难、发绀、若发现异常及时报告

医生并配合治疗；注意避免病人因变换体位而引起气管导管扭曲。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统2.通气量不足原因：麻醉药对呼吸中枢的抑制、肌松药的残存、二氧化碳潴留。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统2.通气量不足预防及处理：辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气；加强围术期病人的呼吸功能监测，尤其对高龄、肥胖等“高危”病人；严格掌握拔除气管导管的指征。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统3.低氧血症原因：麻醉机故障、气管内导管移位、肺不张、呼吸道梗阻或、

通气不足、肺水肿、高龄、肥胖及吸烟者。全身麻醉的并发症护理-呼吸系统3.低氧血症预防及处理：

解除病因，监测血气分析、SpO2和PaO2的变化；密切观察病人的意识、生命体征和面色，注意有无低氧血症的征象；严格掌握拔除气管导管的指征；

供氧和通气护理，若病人出现低氧血症，予以有效吸氧和机械通气

治疗。循环系统全身麻醉的并发症护理全身麻醉的并发症护理-循环系统1.低血压原因：麻醉过深、失血过多、肾上腺皮质功能不全、手术操作

压迫上、下腔静脉使回心血量减少。1.低血压预防及处理解除病因，调整麻醉深度，补充血容量；密切观察病人的意识、生命体征和尿量，以及中枢神经障碍的征象；用药护理，经快速输液，血压不能纠正时，按医嘱应用血管收缩药，如手术操作引起的低血压者，应及时减除刺激，必要时静脉注射阿托品。全身麻醉的并发症护理-循环系统2.高血压原因：与原发疾病有关：如原发性高血压、嗜铬细胞瘤等。

麻醉过浅、麻醉药物作用。全身麻醉的并发症护理-循环系统2.高血压预防及处理有高血压病史者，应完善其术前准备并有效控制高血压；密切观察血压的变化、一旦发现高血压，可按医嘱行控制性降压以维持循环稳定；用药护理，根据手术刺激的程度调节麻醉深度和镇痛药用量。全身麻醉的并发症护理-循环系统3.心律失常原因：麻醉过浅致窦性心动过速，低血容量、贫血及缺氧时，心率增可增快，手术牵拉内脏或心眼反射时，可刺激迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停。全身麻醉的并发症护理-循环系统3.心律失常预防及处理密切观察心律的变化、是否有心动过速、心率增快；去除一切诱因，遵医嘱合理治疗、合理用药。全身麻醉的并发症护理-循环系统全身麻醉的并发症护理消化系统全身麻醉的并发症护理-循环系统1.恶心、呕吐原因：发生率与病人体质及术中用药有关预防及处理

嘱病人放松心情、深呼吸、减轻紧张感；对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅，必要时遵医嘱应用镇吐药。2.误吸、窒息原因：全身麻醉时，病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、贲门

松弛，若胃内容物较多且未及时吸除时易发生胃内容物反

流而引起误吸或窒息。全身麻醉的并发症护理-循环系统2.误吸、窒息预防及处理

完善术前胃肠道准备；术后麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位。全身麻醉的并发症护理-循环系统全身麻醉的并发症护理其他并发症全身麻醉的并发症护理-其他并发症1.麻醉药过敏原因：普鲁卡因、丁卡因和利多卡因等均有引起变态反应的可能。预防及处理

术前应对部分麻醉药品常规做皮肤过敏试验；一旦发生麻醉药过敏，应配合医生作抗过敏处理。2.麻醉意外原因：麻醉选择不当、麻醉及手术操作不当、麻醉管理不当、

药物过量；给药错误；麻醉机气源接错。全身麻醉的并发症护理-其他并发症2.麻醉意外预防及处理应根据手术方式、麻醉类型和病人病情等准备麻醉物品、麻醉药品、抢救器械及药物等，应努力预防和保证急救；麻醉过程中，麻醉师应随时观察病人的呼吸状态和生命体征，以保证一旦病人出现麻醉意外时抢救所需；全身麻醉的并发症护理-其他并发症全身麻醉的一般护理1.体位

患者去枕平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅；严防坠床、外伤等情况发生；

待血压、脉搏平稳后按手术需要采取适当体位。2.病情观察密切监测生命体征、测血压、脉搏、呼吸，每15～30分钟1次，做好记录，待病情稳定后可适当延长监测间隔时间；密切观察病人的尿量、各种引流量、体温及肢体的感觉和运动情况；注意有无恶心呕吐、呼吸困难、心律失常等。若发现异常，应及时向医师汇报，并作相应处理。全身麻醉的一般护理3.维持循环功能继续输液以保持循环系统的稳定，为保障输液安全，必要时需测定CVP；若病人于手术前或手术中已出现过心律失常，则麻醉后宜继续应用心电图持续监测，防止病情恶化；尿量是循环监测的最简便方法，麻醉后应保持每小时尿量在30ml以上。全身麻醉的一般护理4.维持呼吸功能有呼吸减弱或呼吸困难者，应继续吸氧或气管插管、人工辅助呼吸等；术后尚未苏醒者，应将病人置于平卧位，头偏向一侧，并及时清除呼吸道分泌物，以保持其通畅；对曾发生窒息者，继续实施人工呼吸等抢救措施，密切检测各项呼吸指标变化。全身麻醉的一般护理5.维持胃肠道功能麻醉未消失前，病人下肢不能活动，协助病人每2小时翻身一次，防止疲劳与不适更换体位能促使胃肠道恢复，预防肠粘连；腹部手术病人，观察有无腹胀等情况，如有上述症状，通知医生并进行对症处理；肠蠕动恢复前，暂时禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。全身麻醉的一般护理评定病人苏醒进展，达到以下标准可转回病房神志清醒，有定向力，回答问题正确；

呼吸平稳，能深呼吸及咳嗽，SpO2＞95％；血压及脉搏稳定30分钟以上，心电图