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文档简介

康复中心病历档案管理制度第一章总则为加强康复中心病历档案管理，确保患者病历信息的安全性、准确性和可追溯性，依据国家医疗卫生法规以及本中心内部管理规定，特制定本制度。病历档案是记录患者康复过程及效果的重要依据，合理管理病历档案可有效提升医疗服务质量，促进患者康复。第二章适用范围本制度适用于本康复中心所有医务人员、护理人员及相关工作人员。适用范围包括患者的病历收集、整理、存档、保管、查阅和转递等环节。第三章管理规范第三节病历档案的收集与归档病历档案的收集由医务人员在患者就诊时进行，需确保以下材料的完整性：1.患者基本信息登记表，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。2.主要病历记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。3.诊断证明和治疗方案，涵盖各个康复阶段的详细记录。4.检查结果、影像学资料及其他相关辅助检查报告。5.医生、护士的评估记录及康复效果评估报告。所有病历档案应按照患者就诊时间顺序整理归档，由护理部统一负责归档工作。归档材料必须字迹工整、内容完整，确保无遗漏信息。对不符合要求的材料，护理部有权要求医务人员进行修正和补充。第四节病历档案的保管病历档案由管理部门专人负责保管，存放于专用档案室。档案室应符合防火、防潮、防盗等安全要求，确保病历档案的安全性。病历档案应逐一编号并进行电子化登记，每年进行一次全面检查，确保档案的完整性和准确性。档案交接时须填写清单，并由交接双方签字确认。档案室内禁止无关人员随意进出，确保病历档案的保密性。第五节病历档案的查阅与借用患者或其家属如需查阅病历档案，需提前向管理部门提出书面申请，经审核批准后方可查阅。查阅过程中，需遵循以下规定：1.查阅人员必须在管理人员的监督下进行，严禁私自携带病历档案。2.查阅过程中不得对病历档案进行涂改、圈划或拆换。3.查阅记录需由查阅人员签字确认，并由管理部门保存备案。如需借用病历档案，借用申请需经相关科室负责人批准，借用时间不得超过三天。特殊情况可延长借用时间，但需重新申请。第六节病历档案的转递病历档案的转递应确保档案内容的完整与安全。转递工作需由管理部门负责，具体要求如下：1.病历档案转递时应进行密封，并填写转递通知单，确保信息不泄露。2.转递的档案应通过专人专送的方式进行，不得由个人随意携带。3.接收方应在收到档案后及时进行核对，确认无误后签字回执。第四章监督机制为确保病历档案管理制度的有效实施，建立监督机制。具体措施包括：1.定期组织内部审计，检查病历档案的管理情况，发现问题及时整改。2.设立投诉和反馈机制，鼓励员工和患者提出意见和建议，以便改进管理流程。3.对病历档案管理工作表现突出者给予表彰，对违规行为进行严肃处理。第五章附则本制度的解释权归康复中心管理部门。制度自发布之日起实施，后续如需修订，应根据实际情况和相关法规进行调整，及时通知全体员工并进行培训。病历档案的管理是康复中心工作的重要组成部分

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