电子病历基本管理制度

电子病历基本管理制度一、前言

为了加强电子病历的管理，确保医疗质量与安全，提高工作效率，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《电子病历基本管理制度》。本制度旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，为临床医疗、教学、科研及管理工作提供有力保障。

二、病历保存管理

1.电子病历的保存应当采取有效措施，确保数据安全、完整、可靠。医院应当建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失、损坏。

2.电子病历的保存期限按照国家相关规定执行。医院应当对已归档的电子病历进行长期保存，确保随时可供查阅。

3.医院应当建立电子病历存储设备的管理制度，确保设备正常运行。对存储设备进行定期检查、维护，发现故障及时排除。

4.医院应当建立电子病历数据恢复机制，确保在数据丢失、损坏等情况下，能够及时、准确地进行数据恢复。

5.医院应当对电子病历的保存环境进行严格控制，确保数据存储设备具有良好的散热、防尘、防潮、防盗等措施。

6.医院应当建立电子病历保存的监管制度，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。

7.医院应当对离职、退休等人员的电子病历进行妥善处理，确保病历数据的连续性和完整性。

8.医院应当与具有资质的第三方数据存储服务商签订合同，将电子病历数据进行远程备份，以备不时之需。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情及诊疗过程。

（2）病历书写应当使用规范医学术语，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。

（3）病历书写应当遵循医疗质量和安全的原则，确保患者隐私权。

2.病历书写规范

（1）病历应当按照规定格式和内容进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

（2）病历书写中涉及到的药物名称、剂量、用法等，应当详细明确，避免歧义。

（3）病历书写中涉及到的关键环节，如手术、麻醉、输血等，应当详细记录，确保无误。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）患者出院后，责任医师应当对病历进行整理、审核，确保病历的完整性、准确性。

（2）病历归档应当遵循分类、分级的原则，按照规定的时间、顺序进行归档。

（3）归档后的病历应当进行电子签名，确保病历的法律效力。

2.病历归档要求

（1）医院应当设立专门的病历归档室，确保病历的安全、保密。

（2）病历归档过程中，应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改。

（3）归档后的病历应当定期进行抽查，确保病历的质量。

3.病历归档保管

（1）医院应当制定病历归档保管制度，明确保管责任人、保管期限等。

（2）病历归档保管过程中，如出现丢失、损坏等情况，应当及时报告，并采取相应措施。

（3）病历归档保管到期后，经审批可进行销毁，销毁过程应当严格按照规定进行，确保病历信息安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医院应当根据工作岗位和职责，为医务人员设定相应的病历查阅权限。

（2）医务人员查阅病历时，应当经过患者或其法定代理人的同意，除非法律法规另有规定。

（3）医院应当建立病历查阅权限的审批制度，对特殊病历的查阅进行严格审批。

2.查阅流程

（1）医务人员需查阅病历时，应通过医院规定的系统或程序提交申请，说明查阅目的和理由。

（2）经审批同意后，医务人员方可在规定的时间和地点查阅病历。

（3）查阅病历时，应当做好查阅记录，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

3.查阅规定

（1）医务人员查阅病历时，应当尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

（2）查阅病历仅限于医疗、教学、科研等合法用途，不得用于其他目的。

（3）医务人员查阅病历后，应当及时归还，不得私自携带、复制或篡改病历。

4.查阅监管

（1）医院应当建立病历查阅监管制度，对病历查阅情况进行定期或不定期检查。

（2）发现违规查阅病历的行为，应当及时制止并采取相应措施，必要时追究法律责任。

（3）医院应当加强对病历查阅记录的管理，确保查阅记录的完整性和可追溯性。

5.患者及家属查阅

（1）患者及其法定代理人有权查阅和复制患者的病历资料，医院应当提供便利。

（2）患者或其法定代理人查阅病历时，需出示有效身份证明，并遵循医院的相关规定。

（3）医院在患者查阅病历时，应当提供必要的解释和说明，确保患者或其法定代理人的知情权。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）医院应当明确病历复制的权限和条件，严格控制病历的复制行为。

（2）患者及其法定代理人有权复制患者的病历资料，其他人员需经过患者或其法定代理人的同意或医院审批。

（3）医院应当建立病历复制申请审批制度，对复制病历的申请进行审核。

2.复制流程

（1）申请复制病历的人员应向医院提出书面申请，注明复制病历的目的和范围。

（2）医院在收到申请后，应当进行审核，并在规定时间内做出答复。

（3）经批准复制病历的，医院应当指定专人在监督下进行病历复制。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照医疗质量和信息安全的原则进行，确保复制内容的真实性和完整性。

（2）复制病历时，应使用医院提供的专用设备，不得使用个人设备进行复制。

（3）复制病历后，应进行记录，包括复制人、复制时间、复制内容等信息。

4.复制监管

（1）医院应当对病历复制行为进行监督管理，确保病历复制的合规性。

（2）医院应定期对病历复制记录进行检查，发现问题及时处理。

（3）对违反规定复制病历的行为，医院应追究相关人员责任，并采取相应措施。

5.复制费用

（1）医院可根据实际情况，向申请复制病历的人员收取合理的复制费用。

（2）医院应公开病历复制费用标准，确保复制费用的透明合理。

（3）对于特殊情况下的病历复制，医院可根据相关政策给予减免。

6.安全管理

（1）医院应采取措施，确保病历复制过程中的数据安全。

（2）病历复制完成后，医院应监督申请人妥善保管病历复制件，防止泄露患者隐私。

（3）医院应定期对病历复制设备进行维护和检查，确保设备正常运行，防止数据泄露。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故或者患者死亡等特殊情况时，医院应当及时对相关病历进行封存。

（2）封存病历应当由医院指定专人负责，并在患者或其法定代理人、医疗机构及相关部门的监督下进行。

（3）封存病历时，应确保病历的完整性和原始性，不得进行任何形式的篡改。

2.封存程序

（1）封存病历前，应详细记录病历的名称、数量、页数等信息，并由在场人员签字确认。

（2）封存病历时，应用专用封条进行密封，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历后，应将病历存放于指定的安全地点，并做好保管工作。

3.启封条件

（1）病历封存期满或者封存原因消除后，经医院审批，可对病历进行启封。

（2）启封病历应由原封存人或者医院指定的人员在监督下进行。

（3）启封病历时，应确保病历的完整性和原始性，不得损坏或篡改。

4.启封程序

（1）启封病历前，应核实启封原因和期限，确认符合启封条件。

（2）启封病历时，应在原封条上注明启封日期、启封人等信息，并记录启封过程。

（3）启封病历后，应根据病历的性质和用途，进行相应的处理。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）医院应制定病历质量标准和评价体系，确保病历质量符合医疗质量和安全要求。

（2）病历质量评价应包括病历书写的规范、完整性、准确性、及时性等方面。

（3）医院应定期对病历质量进行评价和总结，不断提高病历质量。

2.质量监督

（1）医院应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督和评价工作。

（2）病历质量管理小组应定期对病历进行检查，发现问题及时反馈，督促整改。

（3）医院应将病历质量纳入医务人员绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

3.教育培训

（1）医院应定期组织病历书写规范和质量管理培训，提高医务人员的病历书