优化院前急救流程对急性缺血性脑卒中的救治影响

优化院前急救流程对急性缺血性脑卒中的救治影响摘要】目的

探讨优化院前急救流程对急性缺血性脑卒中的救治影响。方法

对76例急性脑卒中患者规范院前自救指导、现场救治、合理用药、病情监测、安全转运等急救流程。结果

本组76例患者成功转运回医院治疗。结论

优化院前急救流程对急性缺血性脑卒中的救治是有效和切实可行的。规范和较为完善的院前救治措施是降低急性脑卒中院前死亡率、提高进一步抢救成功率的关键。

【关键词】急性缺血脑卒中

院前急救

【中图分类号】R742

【文献标识码】A

【文章编号】2095-1752（2014）28-0052-02

脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺失综合征或称急性脑血管病事件，脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。根据统计中国每年发生脑中风病人达200万，发病率高达120/10万。现幸存脑卒中病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%。中国每年脑卒中病人死亡120万。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发[1]。因此优化院前急救流程，缩短急救时间，完善院前急救体系，是降低病死率、致残率的关键。

1资料与方法

1.1临床资料

以我院急诊科20013年1月—2014年7月院前初步诊断为急性脑卒中、后经院内CT或MRI证实的76例患者为分析对象。其中男性43例(56.5％)，女性33例(43.4％)；年龄(60.8±4.6)岁；从发病到院前急救的时间(30±15)min，到达现场到转送入院时间(32±7)min。

1.2诊断方法

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。我院120调度在接听求救电话时就问明患者症状，在初步诊断为脑血管疾病时即吩咐患者停止活动，静卧，保持气道通畅。救护人员在接到指令后，保证在25min内到达，之后急救人员根据患者的意识、瞳孔、血压、体温、脉搏、呼吸变化，用Cincinnatiy院前卒中评价表和LosAn·geles卒中筛选表，并联合两项评估的判断标准，即符合任何一种方法判定的阳性标准即可初步诊断为脑卒中。

1.3救治措施

1.3.1一般急救措施

本组76例患者均予以心电监护、头高位或复苏体位，主要防止窒息，同时可以预防由于车辆颠簸及患者躁动引起病情加重。每一位患者均给予适当方式吸氧，虽有些轻度卒中患者脑组织缺氧不明显，但因紧张、焦虑，也会造成全身耗氧量增加，院前短时间的给氧是有益无害的。第一时间以0.9％生理盐水注射液开放静脉，除非强烈怀疑低血糖，否则禁止使用5％葡萄糖注射液，防止其加重脑水肿以及脑卒中患者高血糖对大脑的损害。

1.3.2保证患者气道畅通

保持气道通畅气道阻塞是脑卒中院前急救的重要问题，特别是意识不清患者。每一病例均现场立即给予心电监护和SPO监护、快速血糖测定和普通心电图检查，记录GGS评分。所有患者均采用头高200--300卧位或复苏体位并给予头置冰帽处理[2]。呼吸平稳者给予双腔鼻导管高流量吸氧；气道不畅者给予吸痰、口咽临时气道及面罩给氧；呼吸抑制或GGS评分低于8分以下者，给予口咽通气管或气管插管给氧。

1.3.3血压的干涉

约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。不需要降压治疗，当疼痛、躁动及颅内压得到控制后，血压可降至正常。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据[3]。一般认为SBP>220mmHg或DBP>120mmHg应谨慎降压，不应紧急使用降压药，有大量资料表明积极降压治疗有可能降低灌注压，导致脑缺血加重。本组76例均按此标准予以干预。

1.3.4镇静、降颅压

脑卒中患者躁动不安可增加机体耗氧量、加重病情，同时不利于气道的控制，尤其是癫痫的反复发作不仅加重病情、预后恶化，而且对于气道的控制和急救药物的持续也有很大的影响，院前应积极控制。本组76例患者均采用地西泮10—20mg静脉推注，镇静效果良好，无明显的呼吸抑制。本组约32.8％的患者因出现明显的高颅压表现而给予脱水、利尿治疗。而情绪的稳定、吸氧、控制躁动、平稳的搬运等为防止颅压进一步升高提供了有利条件，本组患者在院前均未出现脑疝。

1.3.5血糖的干涉

脑血管病合并高血糖可加重脑组织的进一步损害，且血糖升高程度与神经功能缺损程度显著相关。约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。日前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，现在多主张急性期尽早使用胰岛素，以降低高血糖，减轻应激损伤，防止酮症酸中毒。脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。院前快速血糖测定为我们提供了依据，经验表明，脑卒中急性期将随机血糖控制在7.0-11.0/L是比较适宜的[4]。本组8例因现场血糖>17mmol／L而给予胰岛素治疗。

脑卒中的复发率很高，因此加强宣教，提高全民预防意识和早期识别能力是非常重要的。作为急救人员，不应有依赖于专科医生的思想，更不应完全依赖于院内的客观检查，而应该不断地深入学习，提高专业素质和急救能力，力争在最短的时间内实施及时正确的救治，为院内的进一步治疗打下坚实的基础，以提高抢救成功率，降低致残率、致死率。

2结果

2.1本组76例急性脑卒中患者除予以一般急救措施外，实施气道控制45例(59.2％)，其中口咽通气管39例(51.3％)，气管插管6例(7.8％)；血压药物干预者24例(31.5％)，降颅压治疗者30例(39.4％)；血糖干预者6例(7.8％)；镇静治疗者21例(27.6％)。

2.2本组76例均安全转运回院，入院前未发生呼吸、心搏停止。人院前1min～2minGGS评分(8.4±4.6)分，与现场GGS评分无明显差异。

3讨论

脑卒中是急诊常见的病种，是目前人类疾病三大死亡原因之一，致死、致残率高，严重影响患者的生活质量，这类患者大多在院外发病，院前急救值得重视。对于急性期缺血性脑卒中最为有效，最有前途的却是溶栓抗凝治疗，溶栓治疗越早，临床效果越好。

传统的急诊医学未足够重视急性脑卒中的院前抢救，而有效治疗“时间窗”取决与院前早期诊断和鉴别诊断。据多项研究显示，脑卒中的院前诊断准确率为75%左右，往往需要与重症感染、晕厥、低血糖、心脏病、药物过量等症鉴别，要着重了解一时变化、语言丧失、感觉改变及运动障碍等，发病的时间及状态对诊疗尤其重要既往史及家族史也具有参考价值。

优化院前急救流程包括对脑卒中患者的气导管理，对意识丧失者使用口咽或鼻咽气道预防发生窒息，从脑复苏角度来看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻导管给氧，必要者需气管插管或呼吸机辅助呼吸，同时监测重要的生命体征。对高血压的院前治疗方面，不急于抗高血压治疗，对高血压伴发脑出血患者，血压超过220/120mmHg者给予控制血压。

最后，在实际临床工作中对于急性脑卒中的院前急救而言，急救医师应尽量摈弃“重院内救治、轻现场处理”“重视专科治疗、而对现场及转送仓促敷衍”的不良习惯，在尽可能缩短院前时间的前提下，积极、规范地做好院前处置，为院内进一步治疗打下良好的基础，以提高救治成功率，降低致死、致残率。

参考文献

[1]贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008