4.23.1.C1病案室工作手册

病案室工作手册第31页共31页工作手册病案统计室苏州同济医院二零一三年病案室工作手册内容目录第一章:工作制度TOＣ\o"1-3＂\p””\h\z\uHYＰＥＲLINK\ｌ"_Toｃ331147621"病案管理制度……………PAGEREF＿Toc3３11４７62１\ｈ错误!未定义书签。HＹPERLINK＼ｌ”_Toc3３１14７６22”住院病案院内交接制度…………………PAＧERＥF_Toｃ331１47６22\h错误!未定义书签。HＹPＥＲＬIＮK\l”＿Ｔoc3３1147623＂病案借阅制度……………PAGEＲEF＿Toc3311４7623\h错误!未定义书签。HYPERLINK＼ｌ"_Toc3311４76２４"病案复印、封存制度……………………ＰＡGEＲＥＦ＿Toｃ３31１47624\h错误!未定义书签。HＹＰERLIＮK＼l”_Tｏｃ3311476２5”统计资料采集、登记工作制度…………PAＧERＥF_Ｔoｃ3３11476２5＼h错误!未定义书签。ＨYPERLＩNＫ工作日报表和病案定期回收管理制度…………………ＰAGERＥＦ＿Ｔoc331147６27\h错误!未定义书签。ＨYＰＥRLINK\ｌ”_Tｏｃ331147628＂病案室库房管理制度……………………PAGERＥF_Toc33１１476２8＼ｈ错误!未定义书签。HＹPＥRLIＮK\l”_Toｃ３3１１４762９＂病案统计室电脑信息安全及卫生制度…………………PＡＧEREF_Toc３３1１47629＼ｈ错误!未定义书签。HYＰERＬＩＮK\ｌ”_Toｃ33114763０”病案室消防安全制度…………………PＡGEREF_Tｏc３３1１47630\h错误!未定义书签。第二章:岗位职责HYＰERLＩNK\l＂_Toc3３１1４7631”病案统计室主任(副主任)职责………PAGEREF＿Tｏc33１14７631\h错误!未定义书签。ＨYPERLINＫ统计人员职责…………PAGEREF_Toｃ331147６３２\h错误!未定义书签。ＨYPERLINK＼l＂＿Tｏｃ331１47６3３＂病案科(室)技师职责…………………PＡGＥREF_Toc331１476３3\ｈ错误!未定义书签。HYＰERLINK＼l”＿Ｔoc331147６34”电脑工程师职责………ＰAGEREF_Tｏc３3114７6３4\ｈ错误!未定义书签。病案回收借阅人员职责………………PＡGERＥF_Ｔoｃ３３11４76３5\h错误!未定义书签。_Tｏｃ３311476３7”病案复印（封存）人员职责……………PAGEREF＿Ｔoc33１1４７6３7＼ｈ错误!未定义书签。HＹPEＲLＩＮＫ\ｌ”_Toｃ３３1147638”病案整理装订人员职责………………PAGEREＦ＿Ｔoｃ３3１147638\ｈ错误!未定义书签。ＨYPＥRLIＮＫ\ｔ”"疾病编码、疾病手术分类编码,正确率应达95%。（未设编码员，应代理其工作）在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达１00%。４、完成医院下达的其他各项工作。电脑工程师职责１、病案科（室)ＨYPERLINＫ"javasｃriｐｔ：liｎkreｄｗin（'电脑工程师’);"＼o”电脑工程师"\t”"电脑工程师在医务处(科)和病案科(室）主任的直接领导下，负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。2、负责病案相关信息的检索、查询工作。3、负责以病案为资料统计源的各项统计工作.4、负责或参与病案科(室)HYＰERLＩNK"http:/／wwｗ。hudong。cｏm/wiｋi／％E7%９4％B5%Ｅ8%84%91"＼o"电脑”电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作。5、负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。(无计算机中心、信息中心的,代理其工作）完成医院下达的其他各项工作。

病案回收借阅人员职责ﻭ1、每天在计算机网络回收系统回收当日出院(死亡）病历，认真核对日报表与病案数，凡病人出院72小时后病历都要收回病案室.一般病历3天回收，死亡病历5天回收，100％控制出院（死亡)病案去向。2、回收时要检查病案是否完整,当天回收的病案要及时先消毒，再登记,交其它工作人员使用．３、负责帮助各临床科室粘贴病人出院后回报的各种检查单(住院期间除外)。4、每月统计一次病房各科逾期回收的病案,含病案号、主管医生的姓名、迟交的天数，上报医院综合目标办公室。5、借阅病历严格登记，借出病案室要交足押金,按时归还后退还押金,违者按医院综合目标管理条例处罚.病案编码员人员职责ﻭ1、编码人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度，填写ＩCD—1０编码分类各项目时字迹要清楚、整齐和准确。2、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容，反复核对,确定无误时才能输入电脑,其错误率不得高于１%,必要时通知主管医生进行修改和补充.3、要努力学习国际疾病分类知识和编码原则，不断提高业务水平及编码准确率.４、遇到疑难问题要认真翻阅病历，进行磋商讨论,以防止主观的错误。

病案复印（封存)人员职责ﻭ1、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份,复印其有效证件,并存底。2、区分被复印人的要求和内容，将已复印的内容和原病历认真核对,被复印人要在登记本上签字,工作人员要在病历首页盖上“已复印”红章。3、病历封存要求医务人员、患者方、处理纠纷的职能部门三方同时在场，并在封存病历袋上签字，并贴上封条。

病案整理装订人员职责

先按规定的排列顺序整理好病案.其顺序为:病历内容目录表住院病案首页

死亡医学证明书、死亡小结；出院小结ﻭ入院记录ﻭ住院病程记录（按日期顺序排列）有手术操作的则按下列顺序排列:

术前小结(有术前讨论放在前面）ﻭ手术同意书

麻醉前访视单及麻醉知情同意书

麻醉记录单ﻭ手术记录ﻭ术后首次病程记录（术后转入ICＵ按日期排列、ICU入室记录、ICU出室记录)

会诊记录单(按会诊日期顺序排)

ＩCＵ入室同意书、特殊检查、治疗或其他知情同意书

特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心力衰竭等按页数顺序排列）辅助检查报告

专科检查表（如视野、听力、导管介入检查、动态心电图、2４小时血压等）

病理检查报告单(按日期顺序排列）特殊检查报告单(按日期顺序排列X线、CR、CＴ、心电、Ｂ超、ＭR、ＥCT等）ﻭ常规化验报告单（血、尿、便常规按日期顺序排列)

特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等按日期顺序排列）长期医嘱（按页数顺序排列)

临时医嘱(术后转入ＩCU按页数顺序排列IＣU医嘱）ﻭICＵ护理（IＣU入科护理评估、ICＵ护理计划、ＩCU护理记录单、ICＵ出科护理小结）

手术室护理记录单ﻭ入院患者评估单ﻭ护理记录单（含一般及危重患者护理、出入量记录单；按页数顺序排列)ﻭ病人出入院评估指导ﻭ体温单(按页数顺序排列）ﻭ医院感染病例登记表（按日期顺序排列）

各种费用及其它：ﻭ一次性卫生耗材使用清单

手术室收费单

麻醉费用

住院告知书ﻭ病人医保卡复印件ﻭ各种证明（含外院有关病情资料及本院上次住院资料)

死亡病人的门诊病历(由患者家属保管的可无)2、检查病案各主要部分内容有无缺失,如住院记录、手术记录、麻醉记录、医嘱、体温单、知情同意书等。3、检查各种纸张有无不合格现象及各种回报单是否按规格张贴.4、发现书写有缺陷的文书，则要登记,并通知主管医生或护士及时补救.5、病案袋封面填写正确，字迹要清晰,装订要整齐.6、再次入院病历要装订入旧的病案，严格遵守1个病人1个住院号的原则,病案内容过多，１本病案难以装订时要装订成同一病案号的不同分册。ﻭ病案终末质量检查人员职责

1、按照卫生部的《病历书写基本规范》和江苏省卫生厅制定的相关规定的病历缺陷标准要求认真检查每一份病历,将每份病案中出现的错误和缺陷写在“病案质量评估表”上,同时在表上为该病案评分。ﻭ2、在病案检查时发现重要医疗文件缺失或重要内容错误要通知主管医生或护士尽快修改，错误和修改均要进行登记,以免造成永久性错误。

3、将每份病案的“病案质量评估表”输入电脑,经电脑处理作出病历书写错误的分类统计和评分排序,结果交医院质控科，作为奖惩依据.ﻭ4、协助“病案管理委员会”，在病案质量检查中选出优秀病历和特别差的病历,需要时作为典型病历展览。

５、总结病案中经常出现的问题,定期向业务主管部门的领导汇报，以促进我院病历书写质量的全面提高。HＹPEＲLIＮK”ｈttp://tuｐiaｎ。ｈudonｇ.com/ａ1_23_34_０１3０000035８8８２１２３9３33４62６8361＿gif。ｈtml?prd=ｚｈengwｅnｙe_lｅft＿neirｏｎg_tupｉａn”＼o”（图）病案室"＼ｔ”_blank"病案管理工作流程实施部门病案室流程编号BＡS－01流程单元各临床科室病案整理、编码统计人员病案录入员病案库房节点ABＣDE１2345678９1011１2根据名单核对病历，确认签收根据名单核对病历，确认签收回收核对相应病历ICD-10、CM-3编码，书写病案袋编码人签字确认催补不完善病历排序整理，首页审核列出前一日出院病人的名单回收核对相应病历ICD-10、CM-3编码，书写病案袋编码人签字确认催补不完善病历排序整理，首页审核列出前一日出院病人的名单统计项逻辑审核统计情况列表，并签字确认单病种统计首页列项审核统计项逻辑审核统计情况列表，并签字确认单病种统计首页列项审核录入信息签字确认修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量录入信息签字确认修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量借阅复印日常保养整理入库审核病案借阅复印日常保养整理入库审核病案病案复印工作流程①患者本人或其代理人②死亡患者近亲属