腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析课件

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析1

腰硬联合麻醉中

腰麻失败原因分析

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析2病例Case1.

患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平卧后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析3病例Case2.

患者，女，57岁，身高160cm，体重64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢有无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平面完全无效。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析4为什么会腰麻失败？腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析5腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效穿刺失败

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析6阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析7剂量剂量=浓度×容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析8阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析9穿刺针斜口方向斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析10阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析11临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：

轻比重药液时，可将病人体位置于头高脚低位；

病人体位

重比重药液时，可将病人体位置于头低脚高位。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析12阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析13

注药速度

注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜。

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析14阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析15穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析16

腰3胸6如经腰2～3间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰3～4或腰4～5间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。腹部手术下肢及会阴肛门手术腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析17阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向

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体位↑↑↑↑↑阻滞平面的调节：腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析18药液的比重

重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析19药液的比重

重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析200.75%布比卡因是重比重还是轻比重？腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析21人脑脊液比重（37°C）：平均：1.00059+/-SD0.00020。其中

男性：1.00067+/-0.00018g.ml-1；

月经后妇女：1.00060+/-0.00015g.ml-1；

月经前非妊娠妇女：1.00047+/-0.00076g.ml-1;

妊娠妇女：1.00033+/-0.00010g.ml-1。

妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女（p<0.0001-0.03）。

不含糖的局麻药液：均为低比重（除lidocaine略呈高比重外）

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我个人的理解，因为不同人群的csf的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。

为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办法就是：加糖（成重比重）加注射用水（成低比重）加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。

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一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变体位已很难改变麻醉范围。注意腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析24腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效穿刺失败

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析25完全无效：和麻醉前一样脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为脑脊液）误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能扩散铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。

腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析26腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析27腰麻失败阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）阻滞不全（有痛感或肌松不够)完全无效

穿刺失败

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穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析29穿刺技术

穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造成CSEA中腰穿失败的主要原因。第一，经常碰到硬膜外穿刺针在硬膜外腔，但腰穿针遇骨性结构进针困难。

这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线，使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针，重新定位不偏离中线进行穿刺。。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析30腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析31穿刺技术第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析32腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析33

穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析34穿刺针因素腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针硬脊膜。成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6mm，但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度>10mm，有2.7%患者硬膜外间隙的宽度>13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增大会影响脑脊液流出速度，造成到位腰穿针判断失误。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析35

穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析36患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段很难获得较通畅的脑脊液。腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析37小结穿刺技术问题是