产后出血的预防及抢救

产后出血(chūxiě)的预防及抢救深圳市龙岗中心医院吴雪琴共九十四页前言

产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因；

也是发展中国家是孕产妇死亡的首位原因；

在产科出血致死亡中，产后(chǎnhòu)出血占较高比例；产后出血是分娩期严重并发症。

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占分娩总数的2％-3％，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治(fángzhì)产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。发病率共九十四页

1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后(chǎnhòu)出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后(chǎnhòu)出血死亡68人，由此可见产后(chǎnhòu)出血的严重性。共九十四页早期(zǎoqī)产后出血的定义胎儿阴道娩出后24h内出血量≥500ml剖宫产24h内出血量≥1000ml血球压积有10%的变化多数需经输血(shūxuè)治疗威胁产妇血液动力学稳定的出血

共九十四页产后出血(chūxiě)的来源胎盘剥离面开放(kāifàng)的血管和静脉窦产道破损处开放的血管共九十四页产后(chǎnhòu)自身止血的机制子宫胎盘(tāipán)循环的终止子宫收缩凝血物质的作用共九十四页病因及诊断要点产后(chǎnhòu)出血的病因宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素共九十四页产后(chǎnhòu)出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍(zhàngài)而出血。

1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

共九十四页2.影响子宫(zǐgōng)收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。

共九十四页（二）胎盘因素

1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫(zǐgōng)局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；

共九十四页（二）胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起(yǐnqǐ)大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。共九十四页凶险(xiōngxiǎn)性前置胎盘1993年由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因，是危及母攻生命的常见疾病之一。发病率：国内报道0.24-1.57%，国外报道0.5%。是引起难治性产后出血的主要病因，病情往往凶险(xiōngxiǎn)，出血量多，常致失血性休克，也是产科切除子宫的主要病因。共九十四页（三）软产道损伤

胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩(shōusuō)好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；

共九十四页（三）软产道(chǎndào)损伤

3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。

（四）凝血功能障碍

产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查(jiǎnchá)以确诊。共九十四页（五）剖宫产的出血问题

1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植(zhòngzhí)在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；共九十四页（五）剖宫产的出血问题

6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂(sīliè)（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。共九十四页失血量的测定(cèdìng)及估计常用的有以下几种方法：称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计量。分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容积(róngjī)法：使用产后专用的接血器，用量杯准确测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm×10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。共九十四页出血量的估计尚无金标准(biāozhǔn)方法休克指数：=脉率/收缩压

=0.5，血容量正常

>0.5～1：出血约<500～750ml

=1：失血20～30%约1000～1500ml

=1.5：失血30～50%约1500～2000ml

=2：失血50～70%约2500～3500ml

血色素测量：每下降1g约失血400～500ml

红细胞下降100万血色素至少下降>3g

HCT下降3%约失血500ml

WHO产后出血技术小组提出：靠临床(línchuánɡ)估计和测量比实际失血量低估30-50%共九十四页产后出血(chūxiě)的抢救止血：针对病因止血按摩子宫宫缩剂延裂口缝合，胎盘(tāipán)剥离面缝扎宫腔填纱子宫动脉、髂内动脉结扎B-lynch缝合、补丁缝合子宫切除术共九十四页

一、加强(jiāqiáng)宫缩—按摩子宫共九十四页加强(jiāqiáng)宫缩——宫缩剂1

缩宫素（Pitocin®，Syntocinon®）

半衰期3~10min，维持短，仅半小时，个体对其药敏差异大，有受体饱和性，刺激子宫肌层上段形成节律(jiélǜ)性收缩，螺旋动脉收缩降低通过子宫的血流用法：10IU肌注，20～40IU加在1L的生理盐水中注射，10min输入500ml，然后250ml/h，≯60∪禁忌症：无注意：过量或长时间使用可以导致水中毒副作用：很少共九十四页记住(jìzhù)！催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度(nóngdù)维持时间较长之药共九十四页加强(jiāqiáng)宫缩—宫缩剂2

前列腺素制剂：作用机理：全身平滑肌收缩卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg含服、肛门用药(yònɡyào)

米索前列醇(PGE1)：治疗：经直肠给1000μg或200μg口服，400μg舌下含服。预防：600μg口服副作用：恶心、呕吐、腹泻、短暂发热和战栗禁忌症：无注意：心血管疾病共九十四页加强(jiāqiáng)宫缩—宫缩剂3

卡前列素氨丁三醇注射液

Carboprost,Tromethamine（欣母沛）药理(yàolǐ)特点：为前列腺素F2α的衍生物，肌注后起效快，15min后即达到峰值，半衰期长，作用时间持续2~3h共九十四页是钙离子的载体(zàitǐ)抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接的形成，使子宫平滑肌得到强而持久的刺激，达到有力的协调收缩，起到止血作用欣母沛作用(zuòyòng)机理共九十四页欣母沛软产道(chǎndào)裂伤凝血功能障碍▼▼引起(yǐnqǐ)的产后出血▶无效共九十四页用法：0.25ug肌注或子宫肌层内多点注射，15min后可重复使用，最大用量≯2mg（8次）禁忌症：过敏注意：哮喘、高血压、心肺疾病副作用：恶心(ěxīn)、呕吐、腹泻、胸闷、寒战、发热、潮红欣母沛共九十四页当出血量超过血容量(róngliàng)40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住(jìzhù)！共九十四页剖宫产术中止血带的应用(yìngyòng)是一各简单而有效的预防及减少产后出血的方法。剖宫产术中，胎儿娩出后，在发生比较明显的产后出血（包括子宫收缩乏力及胎盘因素引起的）时应用胶管暂时捆扎子宫切口下方的子宫动脉，可有效预防及减少产后出血量，为采取各种措施止血、请上级医生或上级医院专家到位抢救赢得时间。宫缩乏力者，可在捆扎子宫动脉无血的环境中行B-lynch缝合术，前置(qiánzhì)胎盘、胎盘植入者可在捆扎子宫动脉无血的环境认真而细致地行胎盘剥离创面的缝扎止血，或清除粘连及植入的胎盘组织，待出血明显减少或停止后再去掉止血带。为避免子宫长时间缺血而坏死，在捆扎子宫动脉期间，每隔半小时要松开止血带一下。共九十四页胎盘因素产后出血(chūxiě)的处理针对胎盘粘连、胎盘滞留(zhìliú)及胎盘部分植入引起的产后出血，首先行人工剥离胎盘术共九十四页共九十四页二、胎盘(tāipán)剥离面缝扎

剖宫产术中胎盘剥离面出血明显者，在出血创面用可吸收线予一个或多个“∞”字缝扎止血。补丁缝合横行间断(jiànduàn)缝合子宫下段浆肌层推膀胱→暴露子宫下段→与切口平行间断缝扎子宫下段浆肌层出血明显者，在上述操作的同时用止血带暂时捆扎子宫动脉以减少出血。共九十四页三、子宫动脉(dòngmài)结扎共九十四页子宫(zǐgōng)动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆(dàyuán)针可吸收线前

后距子宫侧缘2－3cm穿过子宫肌层，后

前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

共九十四页共九十四页髂内动脉(dòngmài)结扎19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而后来更多的是应用于产科出血报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要较高手术技巧，若髂内静脉受损，则病情(bìngqíng)会恶化。共九十四页髂内动脉(dòngmài)结扎共九十四页四、宫腔填塞(tiánsāi)子宫填塞是一种简单、安全、有效的方法但如果填塞不理想，有可能掩盖潜在的出血要点：从宫底开始顺序填塞至子宫切口，纱条另一端送入宫颈口，自下而上填堵宫颈、子宫下段至子宫切口，避免有死腔出现，纱条两端用7号丝线缝合牢固，或用专用的妇科纱条堵塞。最新报道称对于前置胎盘引起的子宫下段出血，而宫体收缩(shōusuō)好的病例，可只填塞子宫下段共九十四页脱脂纱布

2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞(tiánsāi)3-6根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接，或直接打死结也可。

妇科专用(zhuānyòng)纱条的制作共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页宫腔纱条取出方法(fāngfǎ)24小时取出，≯48小时，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mlgtt，20-30分钟后开始取，取出后：观察15分钟出血不多

继续缩宫素gtt出血多

加强宫缩仍出血多

子宫(zǐgōng)动脉栓塞术或子宫切除。共九十四页操作(cāozuò)费时技术要求高感染问题突出抗生素种类、用量增加，疗程长24~24小时需取出患者承担较大心里压力宫腔填纱缺点(quēdiǎn)

共九十四页48一种新型而有效的宫腔填塞方法Bakri子宫填塞球囊导管按照产后宫腔形态设计最大容量500ml（800ml）双腔管：引流，实时监测继续出血情况，补充液体适用于阴道产和剖宫产可放置(fàngzhì)24小时子宫球囊支架(zhījià)行宫腔填塞共九十四页49图示共九十四页

子宫体部或下段局部(júbù)收缩乏力五、补丁(bùding)缝合法适应症共九十四页共九十四页六、B-Lynch缝合(fénghé)由英国ChristopherB-lynch医生及同事于1997年首次报道的一种新的手术控制产后出血(chūxiě)的缝合方法共九十四页B-lynch缝合(fénghé)—原理

通过可吸收缝线缝合捆绑子宫肌层→对子宫的血管系统进行连续垂直加压→关闭血窦→阻止部分子宫动脉及卵巢(luǎncháo)动脉对子宫中央的血供→取得迅速止血效果共九十四页1号Dexon线，在子宫切口(qiēkǒu)右下缘3cm距右侧3cm处进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距右侧缘4cm处出针缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后壁下段，相当于子宫切口下方3cm处进针至宫腔平行向左，在与右侧子宫后壁进针的对应部位出针缝线由后向前在宫角内3-4cm处绕向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口手术(shǒushù)步骤共九十四页B-lynch缝合(fénghé)宫缩乏力前置胎盘、胎盘粘连等胎盘剥离面弥漫性出血凝血功能障碍引起的产后出血普通宫缩剂无法(wúfǎ)奏效而有可能切除子宫的病例适用于：共九十四页B-lynch缝合(fénghé)—优点操作简单、时间短、技术要求不高术后感染机率低患者无需承担（如术后取纱等）心里压力不担心损伤输尿管及周围脏器和组织止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力更加(gènjiā)适合基层医院应急使用共九十四页B-lynch缝合(fénghé)—要点术前双手压迫子宫(zǐgōng)，估计止血成功机率缝合要穿透全层，拉线要用力均匀、适度缝线拉紧后以提起能容一指为宜，太紧可至子宫缺血坏死，太松则达不到止血效果缝合时助手要持续压迫子宫，以保证足够张力避免损伤膀胱共九十四页其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合缝合后，如结扎线下方仍有出血点，则与切口平行间断(jiànduàn)缝扎子宫下段浆肌层怎样(zěnyàng)提高成功率？共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页共九十四页B-lynch缝合(fénghé)术的发展经典“背带式”—B-lynch缝合术演化出→五等(wǔděnɡ)份背带式→辱式缝合背带式→纵扎基础上给予横扎等改良B-lynch缝合术共九十四页改良(gǎiliáng)B-lynch缝合术优点缝扎牢靠，缝线(fénɡxiàn)固定在子宫上不会滑脱，引起其他器官的套叠、梗阻经典B-lynch缝合术优点较改良B-lynch缝合术操作简单，对子宫的二次损伤小共九十四页B-lynch缝合术取得(qǔdé)的效果研究证明：不论是经典的还是改良的B-lynch缝合术，均取得了比动脉结扎、子宫次全切除更为满意的止血(zhǐxuè)效果共九十四页软产道(chǎndào)裂伤的处理胎儿娩出(miǎnchū)前后要密切注意阴道口出血情况，如有持续性鲜红色血液流出，应警惕软产道裂伤的发生，应详细认真检查软产道，找出出血部位，按不同的出血部位予以积极的缝合处理。共九十四页软产道裂伤出血(chūxiě)的处理

及时准确地修补、缝合裂伤可以(kěyǐ)有效地止血。疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需缝合缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始最后一针应距官颈外侧端0．5cm处止若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。共九十四页软产道裂伤出血(chūxiě)的处理

阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部

避免遗留死腔更要避免缝线穿过直肠缝合要达到组织对合好及止血的效果(xiàoguǒ)会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤共九十四页软产道(chǎndào)裂伤出血的处理

阴道壁或外阴血肿：要清除血肿内的血块，尽量缝合血肿腔，如实在无法缝合，在确认血肿腔无活动性出血的情况下可行(kěxíng)阴道填塞纱条止血，如有活动性出血无法缝合，必要时可送手术室在硬膜外麻醉下行血肿清除及缝合术。（病历分享）共九十四页共九十四页

◆凝血功能障碍出血的处理

患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师协助下---行人工流产术终止妊娠妊娠中、晚期发现者---积极治疗争取去除病因，减少产后出血的发生(fāshēng)分娩期已有出血的产妇--积极止血注意对病因治疗血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救共九十四页剖宫产术中，在施行上述各种缝合技术及宫腔填塞纱布时，记得用止血带捆扎子宫动脉以减少出血，避免严重产后(chǎnhòu)出血的发生。共九十四页介入(jièrù)治疗

适应证：（1）保守治疗无效(wúxiào)的各种难治性的产后出血（2）产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。

禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。

共九十四页动脉(dòngmài)栓塞成功率85-90%栓塞(shuānsè)前栓塞后共九十四页子宫(zǐgōng)切除研究证明：子宫不但是激素的靶器官(qìguān)，而且本身也产生许多生物活性物质，参与许多病理生理变化，且卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支共九十四页切除子宫(zǐgōng)的危害：

如切除子宫，即使保留卵巢冠心病发病率比子宫完整的正常妇女高3.3倍丧失生育能力、无月经来潮影响卵巢血供和内分泌功能围绝经期综合征及骨质疏松症提早出现对妇女生理(shēnglǐ)及心里损害极大共九十四页子宫(zǐgōng)切除术在保守治疗无效的危急情况下果断行子宫切除术仍是不可缺少的挽救(wǎnjiù)生命的治疗措施之一子宫虽可贵生命价更高！共九十四页产后出血(chūxiě)的预防一

孕前及孕期保健及时(jíshí)诊治高危因素减少子宫内膜损伤

产时严密观察产程，及时干预避免产程延长术中操作轻柔，避免切口延裂共九十四页产后出血(chūxiě)的预防二对存在危险(wēixiǎn)因素的产妇，在胎儿娩出后立即使用促进子宫收缩药物—欣母沛使用时机：强调—早，可重复使用如已发生休克、子宫组织出现缺血、缺氧甚至水肿再使用欣母沛则不能起到相应作用共九十四页产后(chǎnhòu)出血的预防三在使用欣母沛后和或对胎盘剥离面广泛出血经局部缝合处理仍无效时，根据产时术中情况(qíngkuàng)，阴道分娩者果断选择球囊支架子宫填塞术（无条件者行宫腔填塞纱条），剖宫产术中行球囊支架子宫填塞术或B-lynch缝合术，避免进一步失血,导致失血性休克→DIC→子宫切除宫腔填塞或B-lynch缝合后，继辅予缩宫素及卡孕栓交替使用以进一步加强宫缩共九十四页产后出血(chūxiě)的预防四弥漫性血管内凝血的产前预防●做好孕前及孕期保健(bǎojiàn)工作：孕早期开始产检合并凝血功能障碍不宜继续妊娠的妇女重症肝炎及时在早孕时终止妊娠

共九十四页产后(chǎnhòu)出血的预防四

●重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血(chūxiě)的发生。

积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。共九十四页阴道分娩者产后(chǎnhòu)出血的防治宫缩乏力者：应用子宫按摩及各种促进子宫收缩的药物，无效者应用妇科纱条或子宫球囊支架行宫腔填塞术，后者简单易操作，效果好，值得推广(tuīguǎng)；效果仍不佳，有条件者考虑行子宫动脉栓塞术，否则开腹行B-lynch缝合术或子宫切除术。小结共九十四页阴道分娩者产后出血(ch