子宫平滑肌瘤影像表现及诊断难点

子宫平滑肌瘤影像表现及诊断难点（CT及MRI）各位学员大家好！我今天向大家介绍的的题目是子宫平滑肌瘤影像表现及诊断难点，主要是讲的CT及MRI的诊断。子宫平滑肌瘤是妇科肿瘤最常见的，在>40岁以上的女性，有40％有平滑肌瘤。子宫肌瘤发生在宫体比较多见，宫颈比较少见，往往是多发，文献中报道是58％是多发的，我们曾经统计了医科院肿瘤医院子宫平滑肌瘤经手术病理证实的100例病人，所以其中有60%是占多发，是多发的。临床症状肿瘤小的时候可没有症状，肿瘤增大之后就往往引起一些症状了，月经有增多，还可以有不规则出血、坠痛和急腹痛这些症状。子宫平滑肌瘤在病理上进行了有分类，它从大体标本上分为三型，一个是肌壁间型占60－70％，还有浆膜下型占20－30％，还有黏膜下型占10％，是按这个比例。组织学又将其分为细胞性、上皮性、神经纤维瘤样、还有共浆性、静脉内、还有黏液样的这几个亚型。但是从我们影像中对于组织学的分型我们常常不能表达出来，所以我们可以就是说对这方面的话就不要过于进行记忆都可以，只是了解一下就可以了。子宫平滑肌瘤还有一个特点就是常常伴有各种变性，由于它的变性所以引起了一些在影像表现中有不同表现，使得我们诊断有一定的难度。子宫平滑肌瘤的变性有多种，玻璃样变性是最常见的，占60－70％，还有液化囊性变占4％，还有黏液样变性是＜10%，还有钙化占＜10%，红色样变性、脂肪样变性和坏死及感染这些都相对的少见。对于我们影像来讲区分这些变性就比较困难，但是我们要知道有这些变性，所以在诊断过程中从影像表现和病理相结合，这样我们诊断就会准确一些。平滑肌瘤的常见表现是这样子的，它首先子宫肌瘤可以使子宫增大，而且变得不规则形，如果是多发，向外突出生长可使得子宫变成生姜状；在CT检查中平扫肿瘤一般的都呈等密度或者低密度；增强后子宫肌瘤可以有轻-高度的强化，平时我们工作中遇到的常常是这样子的，以轻-中度强化居多，然后表现为低密度或者是等密度，如果说高度强化，那这样的话它就表现为高密度；肿瘤内的实质表现纹理一般都呈片状、编织状或者是漩涡状；如果肿瘤有变性、坏死和钙化时，它肿瘤的密度就表现为不均匀，在肿瘤实体内出现大片的低密度区，大片的低密度区里边可以漂浮着一些云朵状或者带状的软组织影；如果肿瘤出现囊性区，那就是囊性变，这时候我们在肿块内可以出现囊性区，是这样子的。我们为了这次讲课曾经总结了我们医院100例经手术证实的子宫平滑肌瘤，发现它的多发占60%，它再从病理大体分成为肌壁间型31例占54%，还有浆膜下型是13例占23%，还有黏膜下型2例占3.5%。我们从病理上虽然分为壁间型、浆膜下型和黏膜型，但一些子宫肌瘤它可以是多种表现，可以发生在肌壁内，也可以在浆膜下，也可以混合存在，这样的话我们分为一个混合型，我们的混合型主要是以浆膜下型+壁间型这样的最多见，一共是11例，占19.2%。在我们CT检查中有57例，增强扫描51例，表现为低密度有37例，等密度12例，高密度8例，表现为密度均匀的是26例，不均匀的25例。这样的话就在我们这100例中也就是说72.5%增强扫描后呈轻度强化，呈低密度，也就是说从这几幅图像中是同一个病例，我们可以看到在这是子宫，在子宫的后壁我们可以看到一个低密度的区域，这就是一个子宫肌瘤，这一层也同样是看到，密度很均匀，我们在矢状位可以看到这就是子宫肌瘤，它的边地还比较清楚，密度就很均匀，这是它的标本，我们可以看到它的质地很韧，表面切面很均匀，所以没有出血没有坏死没有玻璃样变等等这些改变，所以它表现为密度均匀，而且增强扫描之后是呈低密度。在这100例中51%密度表现为均匀或者是欠均匀，这种欠均匀里头就少许有些变性，所以这些密度均匀的表现的，我们认为它是一个无变性的表现。还有49%密度表现为不均匀，那就说明肿瘤里边是有变性的。我们再看这一例，这是一个增强扫描后的一个子宫，我们可以看到子宫的后壁有一个明显强化的这种表现的团块，密度稍欠不均匀，这是另外它的层面，我们可以看到子宫是在前方，肌瘤是在后方，增强后是明显地强化，这个比例数只占15.7%。在增强扫描之后还有一小部分11.8%左右的增强后表现为中等强化，它的强化我们可以看到，这是子宫，从子宫的后壁，也还是后壁，我们可以看到有一些中等强化的这么一个团块，边界有一个小的细的包膜，所以这就是子宫肌瘤。这是另外一个层面，这是子宫的宫腔，这是它的后壁，还是看到这个肌瘤在这，密度比较均匀，但是这是从它的矢状位看，肿瘤是在它的后壁，对子宫腔是一个轻度的压迫，但这个子宫平滑肌瘤和子宫肌壁密度基本是一致的，我们称为等密度，所以说明这个肿瘤在增强之后强化并不像刚才我们看到的表现为低密度的或者是高密度的，而是等密度的，这增强之后是等密度，我们称为中等强化。在子宫平滑肌瘤中里头有变性，这变性里头伴有钙化，变性也是表现为钙化形式的一种变性，所以我们可以看到这是子宫，在子宫的右后壁看到一个肌瘤，这个肌瘤形态欠规则，但是边缘还是比较清晰，这里头有一些点状的钙化，这是一个肌瘤。我们再看到的这一例，在子宫的前壁，同样有一个结节，它的边缘也是一个密度比较高的一个环状的表现，这也是个钙化。这是它的下一层面，同样是子宫是在这个位置，在它的后壁和它的外面都可以看到软组织，所以这说明是多个结节并有融合的表现，这是也是子宫平滑肌瘤。再看这一例，这一例是跟这个例是同一例病人，我们可以看到它下一层，这是子宫，在子宫的前壁向外突出的一个结节，这结节里头伴有块状的、点状的、结节状的这种钙化，这就是子宫平滑肌瘤可以伴有钙化。在子宫平滑肌瘤中我们刚才从病理上分为几型，一个肌壁间型我们的统计是占54.2%，还有一些浆膜下型，浆膜下型占23%，是这样子的，23%的这个属于浆膜下型。从这一例，同一个病人我们既有超声的图像也有CT的图像，在CT的图像上，我们在这个盆腔的左上方可以看到这是子宫的影像，子宫的里边还有避孕环，尤其是在它的右后方盆腔里面出现了一个大的实性肿块，这个肿块边缘比较清楚，密度比较均匀，可子宫的分界从它的后壁我们可以看到这点是不光整的，其他的地方都是比较光整的，所以这是一个浆膜下型，它的基底部这个子宫肌瘤的话的基底部就是在这个位置，就在这个位置。在超声底下我们也可以看到这是子宫，这是宫腔，这是就那个肌瘤，这肌瘤主要是向子宫外生长，也看到了和它的关系，但是不如CT，我们可以清楚地看到它这个肌壁，这个肿瘤的基底部和子宫的这个关系，边缘是模糊，是由子宫肌壁向外生长的。这是CT的下一个层面，我们看到子宫被推到盆腔的左上方了，后面这是那个大的肌瘤，这肌瘤密度是比较均匀的，所以这是一个子宫的浆膜下型的平滑肌瘤。这个阴影我们可以看到强化强度是中等强化，里头密度稍欠均匀，这个地方的第一密度带可能就是一个宫腔，从这个图像上看也可以看到这边缘低的地方可能就是宫腔，这是肌壁，所以在宫腔里边有一个软组织的结节，这个结节密度稍欠均匀，这个经手术病理证实这是一个黏膜下型的一个平滑肌瘤，所以就在这流体里面，我们要看它的纹理，这个纹理多少有一些车轮状的改变，也就环状的这种改变，一个环，一个环的这种改变，所以像这种的话我们要想到这是一个平滑肌瘤的一个典型表现，有的地方可以表现为片状，片状的一个强化的区。子宫平滑肌瘤在病理上虽然分为浆膜下型、壁间型还有黏膜下型，但是在我们临床中因为子宫肌瘤是多发的，往往这几个亚型常常混合存在，所以这个肿瘤长得比较多，所以变成了把子宫变成一个非常的不规则形，整个子宫变成非常不规则形，所以就像一个生姜，从这标本上我们可以看到这个流体就完全是一个生姜状，看不到一个正常的子宫的一个形态了，所以像这个旁边的这些都是子宫肌瘤，这种结节，这种结节，这都是肌瘤，在肌壁间我们还可以看到一些小的肌瘤，这些小的，所以很多，所以使得在我们CT上这个图像表现为一个很不规则，就像一个生姜块这样。这个肌瘤可以表现为伴有一些轻度的变性，有些低密度的区域，有高密度的区域，所以它这个纹理就表现为一个斑片状或者是条索状的这种表现。在这个层面的图像上看，我们看到这是子宫体应该是，这里是宫腔，所以周围的这些都是肌瘤，这个肌瘤变性比较厉害一些，就显得密度更低了。子宫平滑肌瘤在核磁共振上的话表现是比较典型的，尤其是没有变性的时候，表现比较典型，所以我们也容易比较掌握。这个就是一例没有变性的子宫平滑肌瘤，它在T1权重，这是T1权重图像，我们可以看到子宫是在这个位置，前面在它的前壁向外突出的这么一个低信号的一个结节，这个结节跟子宫体基本虽然表现为低，但是和子宫平滑肌是呈等信号应该是。这个在T2权重，这是T2权重图像，我们可以看到这是矢状位，这是子宫体，这是宫腔，这高信号的区域是子宫腔，我们在它的前壁可以看到这个肌瘤也是向外突出生长，T2表现为低信号，对吧？和子宫肌相比它是个低信号，跟宫腔比起来就更低了，所以是表现为一个低信号的。这也是T2，这个是横断位，我们可以看到子宫肌瘤是在这边，表现为低信号。这是一个典型的就子宫平滑肌瘤没有变性时候的在核磁共振上的一个典型表现。这是另外一例病人，我们同样看这是T1权重，子宫是在这个位置，这附加区是在这，我们也是在前壁看到这个稍低信号的这么一个结节，在T1权重和子宫平滑肌接近等信号是这样。在T2权重，其他的子宫体基层都有信号增高，宫腔信号增加得更明显，而肌瘤还是信号没有增加，这还有个小的肌瘤，基本是等信号。所以在平扫核磁共振的表现上，在T2，子宫平滑肌瘤在T1和T2表现为都是等信号或者是低信号。在这个DWI的图像上，我们可以看到子宫的肌瘤同样是没有受限，所以表现为低信号。在增强扫描中，从动脉期然后到静脉期和延迟期我们同样可以看到子宫平滑肌瘤是有一些变化的，在动脉期子宫平滑肌瘤增强得并不明显，还是表现为低信号，周围的这些子宫的实质的信号都增高了，所以这个子宫肌瘤并没有增高，表现为密度还是比较均匀的。在静脉期了，我们就可以看到子宫肌变化的密度变成很均匀地增高了，而子宫平滑肌瘤信号还是低于平滑基层组织，但是和动脉期比较起来，它信号有所增加。在延迟，也就是说我们稍微靠后扫描的时候，时间比较晚的时候扫描，我们看一看，看到了子宫平滑肌瘤还是有些增高。从这图像上看我们看到就是说在增强的晚期，我们可以看到子宫平滑肌瘤表现的密度比静脉期和动脉期还是有着明显的强化，所以它是渐进性的强化，它的边界还是比较清晰。这是另外一例病人，我们可以看到这个子宫平滑肌瘤是多发的，它伴有变性，所以在核磁共振的图像上我们就看到了它和刚才我们看到那里两例没有变性的子宫平滑肌瘤是有所不一样的。我们从这个T1权重图像上看，可以看到子宫增大了，形态很不规则，像一个小姜块，这里有突出的结节，这里也有突出的结节，后边同样也是有突出的结节的改变。肌瘤和子宫肌之间信号都是一致的，我们表现为等信号。在T2权重图像和横断面的图像上T2权重的图像+脂肪抑制的图像上看，这我们就可以看到了，子宫的平滑肌瘤而且是多发的在子宫肌壁间，对吧？可以看到这些都是结节，这都是平滑肌瘤，这都是肌瘤，所以是很多的，这还有一个小的。所以但它们之间的这个信号还是不一样，也就是说它变性的程度不一样，它表现的信号也不一样，这是它的，从它这个矢状位的这没有加脂肪抑制的图像上看也是子宫是一个很不规则形，这个信号这些结节的信号都是不一的，整个信号是不均匀的，这是伴有变性的，增强之后，这些当然这些变性的东西从我们影像上很难区分它是什么样的变性，但是从病理上它有这个肿瘤含有那个钙化、透明样变性和脂肪样变性还有一些坏死这些成分，所以我们只表现为它的信号的不均匀。这是另外一例病人，我们可以看到这例病人的话它是一个这是矢状位的图像，我们可以看到在这是T2权重的矢状位图像，我们在宫颈的位置可以看到向前突出的这么一个软组织肿块。同时我们可以看到这在宫腔里头还有一个软组织结节，这个结节呈条状的，上面这点高信号的区域那是宫腔，宫腔的积液，所以我们看得很清楚它的结构。在它这个增强扫描之后，我们这可以看到这是增强的子宫的平滑肌成分在这，这个黑的地方就是宫腔，这整好这个就是条状的这个，这个软组织结节就是突入宫腔的这一个叫黏膜下型的一个平滑肌瘤。但是这个地方在它的下方宫颈的前壁我们可以看到也同样的这个软组织结节，也是增强之后有明显的强化，它的强化程度是稍许的不均匀。这个病人我们做了动态扫描，所以我们可以看到它的这个曲线动态曲线都是一个缓升平台型，这就是不管是黏膜下型的子宫平滑肌瘤还是浆膜下型的这个宫颈的子宫平滑肌瘤，它的表现都是一个缓升平台型的，所以这是逐渐地增高稍许这么个变化。这是另外一例，一个浆膜下型的一个子宫的巨大的平滑肌瘤。这是横断位这个T1权重图像，肿块非常大，整个占据盆腔基本是1/2之上了，它的信号不均匀。在它的DWI的图像上我们可以看到，它这个这里头那个这些T1低信号的区域这里边有水，这个周围的平滑肌成分就没有增强信号没有增高，而水的这些信号就增高了，已经是受限的。在它的T2权重矢状位上我们可以看到，这是子宫肌瘤，子宫肌瘤很大压迫了膀胱，和子宫的分界从这个图像上好像还是比较清楚，这是子宫，这是子宫的宫腔，里边有些水，它是信号比较高，这就是黏膜的部分，这个子宫平滑肌瘤在T2肌瘤的部分是没有信号增高的，是和我们刚才看到没有变性的那些平滑肌瘤表现是一样的在T2，但它这些里边的变性区域我们也可以说是坏死的区域就出现了信号的增高。在增强扫描我们可以看到，在动脉的早期我们可以看到这个肌瘤还是有强化的，这是子宫的平滑肌成分强化得更明显，子宫平滑肌瘤的这个瘤体边缘还是有强化，在中心的变性区域强化得就不明显。在它的静脉期我们可以看到这个平滑肌成分逐渐地强化，面积的范围都增大了，这坏死区就逐渐地缩小了显得，也就是说变性区在逐渐缩小。在矢状位我们可以看到前面的这个平滑肌成分这个还是有强化的，其他的地方变性区这里头没有强化。从这张图像上我们同样可以看到，这个肿瘤和子宫肌壁间它是有着明显的看到周围是有些界限这点界限就不清，说明肿瘤是从这往外生长的，也就是说子宫的这个浆膜面这个地方不光整，是有些断裂，所以那肿瘤是从这发生向外突出生长的，这是一个浆膜下型的巨大的平滑肌瘤。所以在核磁共振上有时候看这些解剖关系，它的因为核磁共振这个软组织分辨率比CT要好，看这些关系可能看得要比CT更加清楚一些。刚才跟大家讲了子宫平滑肌瘤的一些常见表现，但是由于肿瘤常常伴有变性，或者是因为起源，浆膜下型或黏膜下型或者宫颈这些特殊的部位使得它向外生长或者向宫腔内生长，或者是再位置又比较低，使得诊断起来也会增加有一些难点。由于它的变性不同的变性使得也诊断表现更加得多种多样，使得和别的肿瘤不宜区别。另外如果肿瘤太巨大，把盆腔的结构完全推移得很厉害的时候，有时和盆腔的结构在这些再发生的肿瘤也是分辨不清，所以有些定位是困难的。所以我们的这个子宫平滑肌瘤在诊断中的这些难点就是由于这三个主要方面而使得我们诊断比较困难。所以当肿瘤与子宫其他肿瘤表现相似的时候，也就是说它变性了，这时候可以表现为像其他的疾病了，所以这需要我们要进行鉴别，这种鉴别这里头包括有腺肌症，这是在肌壁间的病变，我们要和腺肌症进行鉴别，另外的话我们要和子宫平滑肌脂肪瘤进来行鉴别，另外还要和平滑肌肉瘤进行鉴别，另外子宫肌壁间还可以发生一些少见的肿瘤如子宫间质肉瘤这些我们要需要鉴别，如果肿瘤向宫腔内生长，我们要想到宫腔内有没有息肉，内膜息肉，所以也我们要进行鉴别，还有内膜癌，所以这些肿瘤和子宫平滑肌瘤通过它的部位和它的变性都可以像类似这些疾病，所以在诊断中我们要需要鉴别。另外子宫的肌瘤的话刚才说浆膜下型也是比较多见的，所以这时候要向宫腔外生长的时候，这时候我们要和卵巢的盆腔内其它结构组织发生的肿瘤进行鉴别，包括最常见的就卵巢癌、性索间质肿瘤，性索间质肿瘤里头主要是和卵泡膜细胞瘤进行鉴别，还有阔韧带发生的平滑肌瘤，这是我们要需要鉴别，另外还有来自盆腔肠道的间质瘤，还有孤立性纤维瘤，还有异物，就是经过过去手术留下点东西形成了一个异物然后进行包裹然后形成一些肿块的结构，所以也要和这些东西要进行鉴别。大家看一下这一例病人，我们这是CT的图像，我们可以看到在子宫的后壁我们可以看到一个低密度的区域，边缘有些环状的这种强化的地方，基本和子宫平滑肌壁间表现为等密度，但是中心的这些低密度区就是一个变性的区域。这是一个子宫平滑肌瘤里头有变性，在矢状位的图像上看我们也可以看到在它在它的后壁，这是那个变性的区域，和标本我们对应地来看的话这个子宫平滑肌瘤在这，这里头有些出血性的变性，这有些出血，变性之后引起了一些出血，所以就表现为这样。所以这个我们在标本上可以看到它的边界，而在我们这个CT图像上这边界看得不清楚，如果这一例跟大家介绍你要做核磁共振可能这个看得很清楚，就看得清楚一些。这是另外一例病人，肿瘤是瘤体比较大伴有大面积的一个变性，所以表现为这是一个浆膜下型的一个大的肿块，这是子宫，子宫的后方一个大的一个团块。从这可以看到瘤体和子宫之间可能是这一点的关系也是最密切的，可能是从这发生的，然后向外生长，然后已经掌握到盆腔的上部了，这瘤体从这点看我们可以看到表现为低密度，这些也是低密度，这都是变性的区域，但是没变性的平滑肌成分是在这里头，呈为条状的，这种组条状、细条状还有些片状的这种表现。这是它的标本，瘤体比较大，包膜很光整，从它的切面它的质地还是很韧的，并没有一些只是一些没有一个明确的一个坏死区、出血区，就说明它这可能是一个玻璃样变性或是淀粉样变性，但是我们影像上是没法区别的，所以表现为不像刚才我们看的子宫平滑肌瘤有着明显的强化质地也比较均匀这种，但是这里就没有，所以这是一个伴有变性的平滑肌瘤。这是另外一例病人，我们可以看到在子宫的后壁有一个大的低密度的区，里头看上去还有一些分隔的这种表现，密度看上去很低。像这种的话，当时像这种密度很低的，我们要想到有一个病变，在发生在肌壁间的，所以这可能我们要想到就脂肪平滑肌瘤，所以像这种的话就但是这种的话就要靠测CT值了，如果CT值是脂肪密度，那我们首先诊断像脂肪平滑肌瘤或是平滑肌脂肪瘤都可以，但是没有，还是一个低密度的，不是脂肪密度，是水的或者是接近于水的密度的这种，所以我们还要想到它是一个平滑肌瘤的变性，这种变性我们这个病例是经过手术证实的是一个黏液样变性。这是另外一例病人，这一例病人图像比较多，我们从上面一直看到下面，我们都可以看到，它位置都已经到肾门水平了它的上级，完全是一个囊实性的这种改变，这部分就完全是实性成分，这是实性成分，这些都是囊性的成分区，而且是表现为多房状的这种表现。所以这一例病人的话我们在术前没有做出明确的诊断，我们就诊断了他是个卵巢癌。从它的矢状位图像上看我们可以看到瘤体也是比较大的，从冠状位也是可以看到瘤体比较大，肿瘤伴有这种变性，测CT值都是水的密度。这个实性成分就是软组织的密度，但是从矢状位我们就可以看到这肿瘤的瘤体和子宫怎么样，没有一个明确的分界，而且我们可以看到这里有条状的，这个可能就是一个它的血管，血供供应的瘤体，这个血管来自子宫，然后深入到这个肌瘤里边的。所以我们要仔细观察、仔细寻找，还是有一些东西可以提示给我们这个是个子宫肌瘤的变性而不是卵巢癌。如果是卵巢癌，它和子宫的边界应该是清晰的，应该是清楚，要不没有，不清晰，也是肿瘤侵犯，而不可能看到有血管从这里伸展出去，所以的话从这点我们就可以作为一个诊断的一个要点，所以这一例是我们原来没有注意到，所以我们误认为卵巢癌的一个子宫肌瘤的变性的一个病例。所以诊断的要点我们要注意实性成分它要和卵巢癌比起来它的实性成分的边界还是比较清楚，肿瘤与子宫没有分界，这点就说明它没有分界，它这个血管是来自子宫。所以我们要掌握了这个要点，就能做出诊断了。这是另外一例子宫的平滑肌瘤，主要它向子宫外生长，我们称为浆膜下的肌瘤，这是子宫，从增强之后我们可以看到，子宫在这，瘤体是向外突出生长，边界非常清楚锐利，和子宫的分界从这几层看上去都比较清晰，但是从这一层我们可以看到子宫是在这，这点出现了一个血管，这个血管，这是一个肌瘤的下缘，从矢状位我们看不到血供，但是我们可以看到这瘤体在这，和子宫的分界从这一点看上去这地方不是太清晰，但是总的还可以。但是从这个图像上看，这个子宫平滑肌瘤没有变性，密度很均匀，所以很像一个要和卵巢的肿瘤一个肿瘤叫卵泡膜细胞瘤进行鉴别，它们两个表现得非常相像，所以诊断起来很困难，但是我们要寻找它肿瘤和子宫的的关系，能够发现这些血管，我们还是可以做出诊断的，所以这是诊断的要点就肿瘤血管是来自子宫，所以讲到这是肌瘤。如果卵巢的肿瘤的话，它的血供是来自卵巢或者是来自盆腔，不是直接从来自子宫，所以这是我们要的一个鉴别要点。这是另外一例病人，这是核磁共振的图像，我们可以看到T1图像我们没有拿来，我们只拿来T2权重的，我们可以看到这个肿瘤既有向外生长这么一个团块，同样在子宫腔里边一个黏膜下的一个肌瘤向宫腔里边突出生长，这我们可以看到这两层都可以看到瘤体向宫腔里生长。所以这一例病人，从它的矢状图像也可以看得到，子宫是增大的，肌壁间也密度信号不均匀，我们可以看这个宫腔里这个软组织结节，这是子宫腔，这是它的黏膜，黏膜还是有信号增高，这个两这个也是黏膜的一个肌瘤，像这里头，所以它的信号和黏膜是一致的，宫腔里有液体。所以像这种的话，这个病例在术前我们也是诊断错了，一个是它的生长部位，它这个黏膜下型注入到腔内了，另外一个就这个它伴有浆膜下的肌瘤，它向外突出生的，而且像在子宫的外侧，所以这样的话和卵巢的肿瘤又没法区别，所以术前我们误诊为子宫的黏膜肉瘤和卵巢的肿瘤，但是回过头来我们来分析这一例，我们还是有提示给我们不太像黏膜的肉瘤和卵巢肿瘤的一些特点，还是不像的。第一的话，在T2权重下，我们可以看到这肌瘤T2权重还是信号虽然是如果是肉瘤，它的信号比这要高一些，而这个信号相对的还是低一些的，它的信号还是低一点，所以其他的话我们就没法更区别了。往上推移了，所以的话，这个和肠道关系也很密切，这是直肠，这和肠壁关系也比较密切，所以这一例肿瘤我们术前就不能做出明确的诊断，因为它生长的部位比较特殊，把宫颈完全拉长，其实这个手术证实是一个宫颈的平滑肌瘤，所以术前我们没有做出明确诊断，只做出了鉴别诊断，提出了几个，一个是我们考虑到肠道的间质瘤有可能，第二个会不会卵巢的性索间质肿瘤，最后我们才考虑到子宫颈的平滑肌瘤，这个手术证实是一个子宫颈的平滑肌瘤。这是另外一例病人，我们可以看到这个瘤体非常得大，在盆腔的上部、盆腔的底部，一直到盆腔的接近底部了，我们都可以看到瘤体都比较大的这么一个肌瘤，而且是多结节状，这里有结节，另外还有大块的这么一个肿块，里头表现为大部分的都是低密度区，这里头有结节状的，还有这种弧状的，还有云朵状的这些，还有片状的这一个强化的高密度的区域，所以这是表现为一个典型的平滑肌瘤的这个伴有变性的这种表现，但是瘤体太大了，我们找不到周围的结构了，子宫看不到了，正常的子宫的形态我们看不到了，所以这一例术前我们定位非常困难，我们只能考虑到这是个肌瘤，平滑肌瘤伴有变性，但是它是来自哪的是子宫的还是阔韧带的诊断起来就困难，最后手术证实是一个阔韧带的平滑肌瘤。刚才我们讲了子宫的平滑肌瘤一个常见的表现，然后又讲了它这个少见的一些表现。它这些少见的表现引起的几个原因一个是肿瘤瘤体的变性以后表现为不同的各种各样子而形成了像卵巢癌、像卵巢的性索间质肿瘤等等这些表现，由于它的位置的表现瘤体比较巨大，这时候和周围结构分辨不清的时候，我们和阔韧带肌瘤没法区别，另外还有一些其他的表现，这些变性引起的，所以我们鉴别诊断就需要鉴别。但是在子宫本身还可以发生一些其他的肿瘤，这时候有时表现又像肌瘤的变性，所以的话诊断中我们需要进行鉴别，所以我们向大家再介绍一下。在鉴别诊断当中，这个子宫肌壁间可以发生一些其他的病，如腺肌症，这个就是一例腺肌症的病人，从这个图像上看，我们从矢状位图像看，我们可以看到子宫是在这，而且子宫的前壁出现了一个低密度肿块，这个低密度的肿块而且里头的密度不均匀，而且有片状的、有块状的，有些这些增高的区域或者变低的区域这种片状的，而且从这个图像上横断位的图像上还有点像轮状的这种表现，所以很像一个平滑肌瘤，但是经手术证实它不是平滑肌瘤，这是一个腺肌症，也就是说子宫内膜异位症，所以像这种的话我们术前就不能做出明确诊断，这一例不管拿到哪去会诊都有可能诊断不明确，就需要鉴别，只能提出鉴别诊断。典型的腺肌症我们遇到了一些，这个例就是一个典型的腺肌症，也叫子宫内膜异位症，在子宫内膜异位的肌壁间了，所以它是表现这个，我们可以看到它这个表现为是密度不均匀的边界不清楚的这么一个团块，低密度的团块，而在这里头有些小囊状的区域，这些小囊状的区域，所以这里头，从它的矢状位我们可以看得很清楚，这是宫腔，里面，这是肌壁间的，所以都表现为这种小囊状的区域，而且增强之后它还是这些实性的成分还是有些强化。这是它的横断位，我们可以看到也是有点蜂窝状的这种表现，还有大的一个结节状的低密度的区，像这种就是一个典型的腺肌症的表现。从超声的图像上也可以看到，这团块是在这，里头回声不均，而且里头也有小的囊性区，所以见到这种小的囊性区蜂窝状的小的囊性区的时候，你就可以诊断它这是一个腺肌症，这是一个典型的表现，典型的病例。这是另外一例病人，在核磁共振上的它的一个腺肌症的典型表现，这是T1权重，它就表现为一个低信号的，和子宫肌是等信号的这么一个肿块，看不到一个病变的区域。在T2权重下，我们就可以看到了，这是宫腔的内膜，它是个高信号，它的前壁有这么一个斑斑点点的高信号，就是小的蜂窝状的这种点状的一个稍高信号的区域，后壁同样也可以看到也是这种点状的高信号里边这么一个低信号区，这就是它的一个典型表现。在矢状位的图像上也可以看到，这是子宫的内膜腔，是个高信号，这里边的后壁上这种小的囊性区，这个在它的底部也可以看到它是一个囊性的区域，这种星状的高信号的区，它的边界大家看有么？没有边界，大家看到这是没有边界的。在增强扫描之后，同样是在子宫的肌壁是有强化的，这个腺肌症的这个病变的区域也有些强化，但是低于子宫的平滑肌，这里头那些小的囊性区是没有强化的，从这个矢状位的图像上也可以看到这小的囊性区没有强化，就这种很不均匀的有点类似蜂窝状的这种区域，没有边界的，这就是它的一个典型表现。从这个病人我们可以看他后壁的一个病灶，同样在它的矢状位上也是在后壁有点小的这种蜂窝状，所以像见到这些区域这种表现就是一个典型的腺肌症的一些核磁共振的一个这种典型表现。我们先介绍它的临床情况。子宫腺肌症的临床特点是这样，它主要是发生在生育期的一个常见疾病，与刮宫和剖腹产有关，它经常可以经常有痛经史，这个病变主要是发生在宫体，它这个发生宫体我们称为腺肌症或者子宫内膜异位症，但是比起它异位在卵巢的这种病变还是少见，我们临床上是看到的卵巢的内膜异位症也就是巧克力囊肿还是比宫体多见的，这是它的一些临床情况。影像表现就是说病灶常常多发，呈片状，边界不清、没有包膜，子宫肌瘤有时候我们还可以看到一些包膜的情况，像这种它是没有包膜的，增强后有明显的强化，是不均匀，它可以有多发的小囊性区，这是诊断的一个要点。子宫还可以发生一些其他的肿瘤，像一些肉瘤，最常见的是平滑肌肉瘤。它平滑肌肉瘤也是可以发生在子宫的壁间、黏膜下、浆膜下都可以，跟平滑肌瘤是一样的，这个子宫的肉瘤它生长速度比较快，它这从影像表现上它可以伴有坏死，但是当肿瘤增强程度不明显变性不那么突出不那么伴有明显的坏死形成边界不规则的时候那容易诊断，但边界清楚的时候诊断起来困难。像这一例就是一个子宫的平滑肌肉瘤，在这，在这个图像它是在这个地方，但是子宫还有其他的小的肌瘤，在这里头还有小的肌瘤，但是肉瘤是这个，经过手术证实它是个平滑肌肉瘤，在我们术前因为它的边界比较清楚，坏死区又那么规则，所以我们术前又是多发，跟子宫平滑肌表现接近，所以我们没有做出诊断，但是我们看到了经过腹部CT扫描，所以我们可以看到这里头在肝脏的尾叶出现了一个团块，从这里头，强化还比较明显，里头有坏死，这是经过手术证实，它这是转移了。所以经过这例术前我们诊断这是平滑肌瘤，这例这个肝脏的肿瘤给我们诊断成别的病了，也是考虑它是个其他的那等于是肝脏原发肿瘤，考虑到原发肿瘤，没想到它是一个转移，结果手术证实两个都切了，这是一个转移了，平滑肌肉瘤转移来自这个子宫。子宫这个间质成分还可以发生其他的肉瘤，它的表现为肿瘤也是比较大。这是一例子宫间质肉瘤的病例，我们可以看到这瘤体都是比较大，这是宫腔，这里头还有一块，所以这是两个病灶在这里头，这宫腔收压了，变细了变窄了，这点有点扩张。从这个断面我们可以看到这是宫腔的下部，这瘤体比较大，里头有很多的坏死的囊性区。从矢状位我们可以看到瘤体也是很大，里头有不规则的这些囊性的区，而且多囊状的表现。在超声我们可以看到就是一个低信号、低回声的这么一个团块，里头有更低的区域，有些小囊性区。这个术前我们只诊断了这是一个子宫的恶性肿瘤，到底是平滑肌肉瘤还是子宫肌瘤变性，但是不太像，很像一个平滑肌肉瘤的这种表现，但是最后手术证实是一个子宫间质肉瘤。所以但是我们在和为什么在讲平滑肌瘤中要介绍它，让大家知道在子宫肌壁间还可以发生其他的肿瘤，如果囊性变得很突出的时候，那时候你要想到有这个病。这是子宫肉瘤的临床特点是这样，它是比较少见，比起平滑肌瘤我们见到的特别是平滑肌瘤是最常见的，占的比率非常大，而这个就比率就非常小，它是占子宫恶性肿瘤里边2－6％，那子宫的恶性肿瘤里的子宫内膜癌是最多见的，那子宫颈癌是最多见的，真正的肉瘤它只占2－6％，所以你说它的比率是非常少见。这个病而且多发生在绝经后，我们子宫平滑肌瘤是多见于年轻青年，35-40岁以后到绝经前，基本是这样的，绝经后再长平滑肌瘤的就非常少了，所以它这个发病年龄就不一样，所以我们要鉴别诊断的时候你要想到这个问题，而且是子宫的肉瘤发生在宫体的要比宫颈的多见，它是它的5－15倍。组织学将它们分为平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤，就刚才我们看到的这两例。子宫的肉瘤的CT表现就是刚才我们说瘤体往往都很大，而且是不规则形，边界是不清的，密度低、不均匀，主要是另外还要看它有没有转移，如果有转移那就很明确了，它这是恶性的。在子宫肌壁间还可以发生其他一些良性肿瘤，平滑肌脂肪瘤这么一个病，我们可以看到这一例，在子宫后壁里头也就肌壁间吧就见到了一个低密度的肿块，跟刚才我们见到的那里有点接近，这里头多少有点分隔的感觉，所以很接近，我们这时候要测CT值，这CT值里面含有脂肪密度，这时候我们就能够明确诊断了。这是另外一例病人，我们可以看到，也是子宫里边，在肌壁间有这么一个不均值的这么一个肿块，边界比较清楚，从矢状位我们可以看到这边界还是很清楚，但是里头的密度不均匀，又是表现为和子宫肌壁是个等密度的，只是里头有些低密度很容易诊断为变性，所以的话这一例术前我们也是没有明确诊断，但是回过头来我们要是如果不犯懒，要测测CT值，我们看到这里头这低密度区有负值的时候那就明确诊断了，所以这一例我们要诊断的掌握要点就是瘤内有脂肪组织这就可以了。这是一例病人，我们看到这一例病人在核磁共振上也是子宫平滑肌瘤，从这里头在T1权重和T2权重的情况下，这是T2权重+脂肪抑制的，这两是T2，所以在T1和T2的图像中，我们都可以看到这个肿瘤信号怎么样，都是高信号的，所以里头信号不均匀，当加了脂肪抑制之后，这些高信号的区域就已经降低了，所以说明这个瘤体里头含有脂肪组织，所以这样的话我们就能够做出诊断，如果是真正的平滑肌瘤，那它的T1T2都应该是低的，对吧？所以如果里头有变性，那T2它是高的，加脂肪抑制的时候它不能够变低，它这个给变低了，那就说明它是脂肪，所以含有脂肪，所以这样的话就诊断就明确了，这是一个平滑肌脂肪瘤。子宫平滑肌脂肪瘤这个病变也是非常少见，在国内外报道才不足200例，所以占子宫平滑肌瘤的0.03%～0.2%，所以外面很少。它的年龄可以发生在任何年龄，28-74岁，多发生在绝经后。它的症状一般是没有症状，它也可以伴有一些什么阴道不规则、流血、流液还有腹痛，那就看大小了，肿瘤如果大，症状就突出，如果肿瘤小，可以就没症状。所以主要是在宫体，宫颈很少见，它也分成几个肌壁间、浆膜下、黏膜下这种。它类似平滑肌瘤，表现很像平滑肌瘤。最主要的一点就是要测CT值，如果有脂肪组织，它这影像表现就类似平滑肌瘤，内有脂肪组织是它的特点。它这个肿瘤有的时候如果平滑肌成分多，因为它里头有一些厚壁的血管，它就可以有明显的强化，如果没有，血管比较少脂肪多的时候，那这样它就强化就不明显。在鉴别诊断中我们就说了刚才子宫平滑肌瘤它可以伴有变性，如果囊性变的时候那就可能要诊断成卵巢的癌了这些，但是卵巢癌最突出的特点它可以有多囊状的改变，但是它的囊壁这些留下的软组织成分它都是不规则的，囊壁之间厚薄不均的这种，这里头也是这个软组织结节都不规则，而且这边缘是模糊的，这些边缘都是模糊的，要是子宫平滑肌瘤变性之后的留下的成分边缘不会这么模糊，它一般要是模糊的它也是比较