人力资源职业规划妊娠期胆汁郁积症职业规划求职职场文档

{人力资源职业规划}妊娠期胆汁郁积症职业规划求职职场实用文档有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史；(3)家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，据(1)双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累；(2)人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。极少数胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：(1)ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估ICP严重程度。(2)甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2～10倍，分娩后10d左右转为正2.α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指3.α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持性的证据。有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，胆系统基础疾病有重要意义。肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。ICP孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。由于ICP发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，又已对胎儿造成严重影响，因(1)产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清甘胆酸或总胆汁酸水平变化；(2)发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血清甘胆酸和总胆汁酸水平；(3)(1)起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；(2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；(3)患者全身情况良好，无明显消化道症状；(4)可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；(5)可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；(6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱这—特点，在确诊ICP时可根据临床表现并结合这2个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆酸水平升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L)或总胆制定ICP疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单的确切关系。比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周， 论孕周大小，需l周复查。 强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。1．胎动：评估胎儿宫内状态最简便及时的方胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP阴道分娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验。3．脐动脉血流分析：胎儿脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对ICP胎儿在宫内安危的敏感度、特异度有待进一步研究。5．羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。3．评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估继续服药治疗直至血清甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。4．随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血清甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎护，如病情无好转，则需住院治疗。出现黄疸；(2)ICP患者出现规律宫缩；(3)ICP患者瘙痒严重者；(4)门诊治疗无效者；(5)(1)低脂饮食；(2)适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；(3)每日甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切；(5)重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。 恰当掌握用药的风险与效益比。鉴于对ICP病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。 的疗效仍不确切，属于A级证据。但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为ICP治疗的一线药物，但停药后而又未出现明显副作用时，可加大剂量为每日l.5～2.0g。(3)胎儿安全性：动物实验证明，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害。目前，尚未发现的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳现象。建议作为ICP临床二线用3．地塞米松：(1)疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切(Ⅲ/B级）。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。终止妊娠者的促胎肺成熟(Ⅲ/C级）。(2)剂量：推荐用量为地塞米松6mg，肌内注射，的（I/A级），多疗程对新生儿近远期有不良影响(Ⅱ/B级）。 联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。比善瘙痒症状及生化指标，认为可能存在协同作用。建议对于重症、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗。 1．护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而2．改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有缓解作物较为安全。重症ICP治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。ICP孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对ICP整个孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机和方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。孕妇的不良围产结局(Ⅱ/B级但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险。2．病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、是血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平＞40μmol/L者是预测围产结局不良的较好指标。3．胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(Ⅱ/B级）。尽可能延长孕周。儿宫内窘迫。并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。1．阴道分娩指征：(1)ICP轻度；(2)无产科其他剖宫产指征者；(32．引产和产程管理：(1)引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低：制定产程计划，产程初期常规行OCT检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。(1)重度ICP；(2)既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等；(5)存在其他阴道分娩禁忌证者。近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症迫短期内不能经阴道分娩者。胎妊娠应行剖宫产手术，。7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。1．择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。2．急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师1．剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的采取剖宫产手术结束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。2．剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：(1)手术对母体的影响：①术后切口持续不适感；②切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；③产后出血，器损伤；⑧孕产妇死亡；⑨由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。(2)手术对新生儿的影响：①新生儿呼吸窘迫综合征；②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加；儿产伤。(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响：①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加；②再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；③再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；④再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。1．术前应具备以下化验检查项目：(1)血、尿常规，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等(4)心电图检查；(5)生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；(6)胎儿超声检查；(7)其他，根据病情需要而定。2．酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要轻柔，防现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。4．备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。5．预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术(Ⅱ类切口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切口感6．术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并记录，决术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等）。应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞全身麻醉；局部浸润麻醉等。1．与孕妇及家属的麻醉前谈话：介绍麻醉的醉知情同意书。1．腹壁切口的选择：(1)腹壁横切口：与纵切口相比，横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。腹壁横切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm处，切口呈直线。缺点是位置偏高，外观不太美观。②Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指(3cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻微，切口更容易愈合。与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较长，外观不够美观。2．膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。6．胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性7．缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5~1.0cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。8．缝合腹壁：(1)要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。(3)连续或间断缝合筋膜组织。(4)酌情缝合皮下组织。(5)间断或连续皮内缝合皮肤。以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。2．预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产术后孕产成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。5．术后切口疼痛的管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。8．出院标准：(1)一般状况良好，体温正常；(2)血、尿常规基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宫复旧良好，恶露正常。1．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模3．引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达4'1周应给予引产处率和剖宫产率。参与本共识制定与讨论的专家组成员：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医院）、路军丽（首都医科大学附属北京朝阳颖（首都医科大学附属北京妇产医院）本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科大学附作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重量超过全身总血容量。产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘估计出血量(ml)胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I级证据）。3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（I级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。血量变化，产妇并应及时排空膀胱。在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩但半衰期短(1~6min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效剖宫产产后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α),能光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。(1)官腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。(3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内(transcatheterarterialembolization，TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。(5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽1.子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从200ml等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)作为辅助治疗的方法，但由于临床研究3．止血复苏及产科大量输血：止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：(1)产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组单位：来源：中华妇梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘早产。梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产(17%～46%)、早产或低出生体质量导致不良围产结局的因素包括：早期梅毒（特别是二期梅毒）、非螺旋体试验抗体高滴度[如快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)或性病研究实验室试验(VDRL)滴度≥1∶16]和孕早期未及时诊治（如治疗后30d内分娩）。国外研究中，对妊娠合并梅毒规范治疗梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。当机体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，可以复发数次。根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以内，包括：(1)一期梅毒（硬下疳(2)二期梅毒（全身皮疹(3)早期潜伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神经梅毒；(4)内脏梅毒；(5)晚期潜伏梅毒。对所有孕妇在怀孕后首次产科检查时作梅毒血清学筛查，最好在怀孕3个月内开始首次产科检查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查。一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜损害处取渗出物，暗视野显微镜下如见活动的梅毒螺旋体即可确诊。各期梅毒均可通过血清学和脑脊液检查诊断。妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，强调血清学筛查。诊断梅毒的实验室检查方法如下：(1)暗视野显微镜检查：早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物体试验可相互确诊。非螺旋体试验用心磷脂做抗原，检查血清中抗心磷脂抗体。如上述试验阳性，还可作定量试验，用于疗效判断。但当患者有自身免疫性疾病、近期有发热性疾病、妊娠或药瘾时可出现假阳性反应，进一步确诊需作螺旋体试验。螺旋体试验的抗原为梅毒螺旋体本身，以检查血清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体IgG抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。(3)脑脊液检查：包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况包括：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋体试验抗体效价≥1∶32（明确病期1年内者除外非青霉素治疗（明确病期少于1年者除外）。妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似。2．病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒：苄星青霉素：1．对青霉素过敏者：首先探究其过敏史可靠敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用头孢类抗者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏。尚缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天性梅毒效果的已有报道文献。分娩后选择强力霉素治疗。2．吉-海反应(Jarisch-Herxheimerreaction)：吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。表现为：发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反3．产科处理：妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期在24～26周性梅毒征象，包括：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。未发现胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。4．其他注意事项：四环素和强力霉素孕妇禁用。需要告知应用红霉素治疗不能预梅毒。许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗。所有妊娠合并梅毒个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒验仍阳性。妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月RPR≤1∶4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。分娩后按非孕妇梅毒随访。4种情况：(1)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①母亲在怀孕前得到恰当治疗，②孕期儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①已经在分娩前梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平，④孕妇无梅毒复发或再感染证据者，无需对血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者，②分娩前1个月内开始梅毒治疗者，③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者，④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者，⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。符合上述条件婴儿的检测包括：脑脊液检查，长骨X线检查，血液常规检查。①先天性梅毒的临床症状和体征，②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体，③体液度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高时进行严密随诊。未获感染者，非螺旋体试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时消失。若发现其滴度保持稳定或增高，则应对患婴重新检测评价，并彻底治疗。少数未获感染者，梅毒螺旋体抗体可能存在长达1年之久，若超过1年仍然存在，则该婴儿应按先天性梅毒治疗。(2)已予驱梅治疗的婴儿，注意观察非螺旋体试验抗体滴度下降情况；该抗体滴度通常至6月龄时消失。不应选用螺旋体试验诊断婴儿是否感染，因为若婴儿己感染，尽管经过有效治疗，该类试验仍可为阳性。已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查脑脊液1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。如果2年后细胞计数仍不正常，或每次复查无下降趋势者，则该婴儿应予重复治疗，亦应6个月检查脑脊液1次，若仍脑脊液非螺旋体试验阳性，应予重复治疗。(3)若治疗曾中断ld以上，则整个疗程必须重新开始。所有有症状梅毒患儿，均应进行眼科检查。凡需作检测评估的婴儿，经评估后未发现任何需治疗指征者，则属于先天性梅毒低危对象。若其母亲在妊娠期接受红霉素治疗，或不能确保密切随访，则婴儿予苄星青霉素5万U/kg单次肌内注射预防性治疗。(4)新生儿期以后，发现患儿梅毒，均应作脑脊液检查，排除先天性梅毒。如考虑先天性梅毒或病变累及治疗后随诊同前述。本《指南》旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》（以下简称《指南》）。本《指南》旨在规范和指盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同，分类也不1．高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。(1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。(2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。(4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性(证据等级：Ⅱ-2A)。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米(证据等级：Ⅱ-2A)。妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠＜36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗(证据等级：Ⅱ-2C)。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3．止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。指南。5．宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据(证据前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。(2)胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然(3)位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断，辅以超声检查结果。需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。若剥离面出血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施均无效，应向家属交待病情，果断切除子宫。3．阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产(证据等级：Ⅱ-2A)。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的处理。期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。若阴道反复出血或大出血而当地无条件处理，在充分评估母胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院。于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。2．超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。此外，病理检查有助于明确诊断。1．剖宫产手术前评估：(1)根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案。(2)术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书。(3)充分备血。(4)联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。(5)确保手术期间的止血药物和用品，例如前列腺素类药物、止血海绵等。2．手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。3．手术方式：建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。(1)子宫切除术：①适应证：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩立即切除子宫的患者死亡率为5.8%～6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。(2)保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。①保守性手术：局部缝扎止血，可采用局盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。产后应密切随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴道流血情况、有无感染征象等。②药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。③栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究。前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管应归为前置胎盘范畴。前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。产前诊断前置血管十分困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超声多普勒检查发现脐带插入的位置较低，有助于诊断。产时识别前置血管的要点是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变化。产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达34～35周，及时剖宫产终止妊娠。若发生前刻剖宫产终止妊娠；胎儿若己死亡，则选择阴道分娩。作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情严重时可危及母儿生命。因此，早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。目前，国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别，我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据，与国际上的诊疗方案有一定差异。为此，根据国外胎盘早剥的诊疗指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）”，旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。1．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。2．早期表现：常常是胎心率首先发生变宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。2．监测胎儿宫内情况：持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。（2）剖宫产术分娩：孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。5．产后出血的处理：由于凝血功能障碍及子宫应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现1）无论初产妇还是经产妇，妇和经产妇的产程在宫口扩张6cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；（3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊阴道分娩。在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南[3]及专家共识，中华医学会妇产科临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。作者：中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期引产是在中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产的指征、规晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》,现在此基础上结合国内外近年来的循证医学证据，再次进行了较大程度地修改,以提供妊娠晚期促子宫颈成熟和引产方面符合循证医学的建议。本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；Ⅱ-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；Ⅱ-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究的证据；Ⅱ-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据，非对照试验中得出的差异极为明显的结果也可作为这一等级的证据；Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告的权威意见。本指南标出的推荐分类等级：A级：有充分的证据来推荐；B级：有合理级：现有的证据相互矛盾，不允许做支持或反对的推荐；D级：有合理的证据不推荐；E有充分的证据不推荐；L级：没有足够的证据（数量或质量）做1.延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率(Ⅰ-A）。2.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。3.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。1.绝对禁忌证1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。1.仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。2.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。3.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。4.进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。5.评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。6.医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高2倍(Ⅱ-2）。此外，引产的产程进展明显较自然临产慢(Ⅱ-2）[7]。医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成功概率(Ⅱ-2A）。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分<6分提示宫颈不成熟，需要常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。目前在临床常使用的前列腺素制剂如下。（2）应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，并旋转90°,使下地活动。宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop评分≥6分(Ⅰ)。②自然破膜或行人工破膜术。③子宫良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为Ⅱ类或Ⅲ类。⑥出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多(Ⅱ-1）。取出至少30min后方可静脉点滴缩宫素(Ⅱ-1）。的经产妇；瘢痕子宫妊娠(Ⅱ-2D有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；Bishop评分≥6分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。（1）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法(Ⅰ-A）。使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸索前列醇已经吸收(Ⅲ-B）才可以加用。行阴道检查，并取出残留药物。些前瞻性随机临床试验和荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟[9-11]。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过25μg相关(Ⅰ)。诺前列酮栓相同。通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低。缺点：有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。在宫颈条件不成熟的引产孕妇中，研究已经证实了机械性宫颈扩张器促宫颈成熟的有效性，与单独使用缩宫素相比，可降低剖宫产率。在宫颈不成熟的孕妇中，使用缩宫素引产前放置Foley导管可显著缩短临产时间，降低剖宫产率。目前，尚无足够的研究进行机械方法与前列腺素制剂促宫颈成熟有效性的比较，与Foley导管相比，应用前列腺素制剂可能增加宫缩过频（伴或不伴胎心率改变）的风险。小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其优点是可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。缩宫1.方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。具体应用方法1）先将2.5U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩），现有效宫缩。宫缩时可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是以乳酸钠林格注射），缩宫素的副反应主要与剂量相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常。宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。小剂量给药和低频率加量可减少伴胎心率改变的宫缩过频的发生(Ⅲ)。大剂量给药和高频率加量可能缩短临产时间、减少绒毛膜羊膜炎和因难产而导致的剖宫产，但可能增加伴胎心率变化的宫缩过频(Ⅰ)。改用其他引产方法。用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇(Ⅲ-B）。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。1项临床试验对比了人工破膜术联合缩宫素静脉滴注与单独使用现，人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间(Ⅰ)。人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。1项包括6814例足月妊娠胎膜产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的风险明显下降，入住破2h以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。特殊情况包括母体存在瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、孕中期要求终止妊娠、胎死宫内及严重胎儿畸形者，引产应在具备相应条件的医疗机构进行。引产前应充分了解病情及引产适应证，除外禁忌证，术前应充分知情告知。禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。同时要严格掌握禁忌证：①有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；②各种急性感染性疾病；③全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；④术前有两次体温在37.5℃以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。的风险与自然临产者相同(Ⅱ-2）。宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法(Ⅱ-2B），能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇(Ⅱ-2B）。2.不同孕周特殊情况的引产1）孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇， (Ⅱ-2但尚需进一步研究来评价其疗效、安可能增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用(Ⅲ)。3.有剖宫产术史：既往有子宫下段横切口剖宫产术史的孕妇可以选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟引产。缩宫素可以应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产术史的住院孕妇(Ⅱ-3B）。而既往有古典式剖宫产术史的孕妇的临床经验尚不足，引产方法应个体化。4.轻度胎盘早剥：在严密监测下可尝试阴道分娩。经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩,先行人工破膜术,使羊水缓慢流出,逐渐减低子宫压力，防止胎盘继续剥离,并可促进子宫收缩,必要时配合静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中,密切观察孕妇的血压、脉搏、宫底高度、宫缩及胎心率等的变化，有条件者可应用胎儿电子监测仪进行监护,能早期发现宫缩及胎心率的异常情况。1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价(Ⅲ-B）。2.可疑巨大儿不应作为独立的引产指征(Ⅲ-D）。3.所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周(Ⅰ-A）。4.根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。5.不能随意更改和追加药物剂量。6.操作应准确无误。7.密切观察产程，并仔细纪录。8.一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。9.若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理1）立即停止使用催引产药物2）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素3）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁道检查，了解产程进展。可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。作者：治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问