医院培训课件：《多重耐药菌管理》

多重耐药菌管理二.多重耐药菌的定义三.多重耐药菌产生的原因及判定四.多重耐药菌感染危险因素五.多重耐药菌流行病学特点

六.多重耐药菌预防和控制措施

培训内容一.多重耐药菌管理的意义

七.我院多重耐药菌管理具体措施

一多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义一、多重耐药菌管理的意义二多重耐药菌的定义

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDPAE）。二、多重耐药菌的定义

泛耐药XDR:对除了1-2类抗药物之外的所有其他抗菌药物均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物均耐药二、多重耐药菌的定义

二、多重耐药菌的定义

参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义

疑问？什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药，是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介三多重耐药菌产生原因及判定（一）多重耐药菌产生的原因

存在耐药抗生素选择性压力耐药菌传播增加细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到的耐药基因通过医务人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内传播由于过多使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行筛查抗菌药物类别代表性抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素安沙霉素类利福平抗MRSA的头孢菌素头孢洛林抗葡萄球菌的β-内酰胺类苯唑西林或头孢西丁*氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素替考拉宁特拉万星甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酯类红霉素噁唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素磷酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普汀/达福普汀四环素类四环素多西环素

米诺环素*对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素（包括头霉素类）耐药（如：2011年1月25日）前被认可的除头孢洛林外所有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素）表1.葡萄球菌属细菌（二）多重耐药菌的判定

只要是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)就可以定义为MDR金黄色葡萄球菌头孢西丁（筛选试验）阳性或苯唑西林耐药MRSA（二）多重耐药菌的判定

MRSA（二）多重耐药菌的判定

MRSA多重耐药菌，建议执行接触隔离！（二）多重耐药菌的判定

抗菌药物类别代表性抗菌药物对药物固有耐药的细菌*氨基糖苷类（不包括链霉素）庆大霉素（高水平）链霉素链霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南屎肠球菌*美罗培南多尼培南氟喹诺酮类环丙沙星左旋氧氟沙星莫西沙星糖肽类万古霉素替考拉西甘氨酰环素类替加环素脂肽类达托霉素噁唑烷酮类利奈唑胺青霉素类氨苄西林链阳菌素类奎奴普汀/达福普汀粪肠球菌*四环素类多西环素米诺环素*屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素固有耐药。定义细菌耐药是要从上表中分别剔除表2.肠球菌属（二）多重耐药菌的判定

对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感粪肠球菌或屎肠球菌万古霉素耐药VREVRE（二）多重耐药菌的判定

VRE多重耐药菌，建议执行接触隔离！（二）多重耐药菌的判定

抗菌药物类别代表性抗菌药物对抗菌药物固有耐药的细菌氨基糖苷类庆大霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌妥布霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌阿米卡星奈替卡星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌抗MRSA的头孢菌素头孢洛林（只核准用于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸赫氏埃希菌哌拉西林/他唑巴坦赫氏埃希菌碳青霉烯类厄他培南亚胺培南美罗培南多尼培南非广谱头孢菌素类：第一、第二代头孢菌素头孢唑林弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌非广谱头孢菌素类：第三、四代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松头孢他啶头孢吡肟表3.肠杆菌科细菌（二）多重耐药菌的判定

表3.肠杆菌科细菌头霉素类头孢西丁弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌头孢替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌氟喹诺酮类环丙沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑甘氨酰环素类替加环素单环β-内酰胺类氨曲南青霉素类氨苄西林弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属细菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌青霉素+酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林/舒巴坦弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素氯霉素磷酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌多西环素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌米诺环素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌（二）多重耐药菌的判定

CRE对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1中或1种以上）抗菌药物不敏感大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌亚胺培南或厄他培南耐药CRE（二）多重耐药菌的判定

CRE多重耐药菌，建议执行接触隔离！（二）多重耐药菌的判定

表4.铜绿假单胞菌（二）多重耐药菌的判定

对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感MDPAE铜绿假单胞菌哌拉西林、环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南耐药MRPAE（二）多重耐药菌的判定

MDPAE多重耐药菌，建议执行接触隔离！（二）多重耐药菌的判定

抗菌药物类别代表性抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星

奈替卡星抗假单胞菌属碳青霉烯类亚胺培南

美罗培南

多尼培南抗假单胞菌属氟喹诺酮类环丙沙星

左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦

替卡西林/克拉维酸广谱头孢菌素类头孢噻肟

头孢曲松

头孢他啶

头孢吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑青霉素类+酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦多粘菌素类粘菌素

多西环素

米诺环素表5.不动杆菌属（二）多重耐药菌的判定

CRAB对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感鲍曼不动杆菌或不动杆菌亚胺培南耐药CRAB（二）多重耐药菌的判定

CRAB多重耐药菌，建议执行接触隔离！四多重耐药菌感染危险因素四、多重耐药菌感染危险因素※

不合理使用抗菌药物※

侵袭性操作未执行无菌技术操作规程※

手卫生不到位※

长期置管※

免疫力低下※

隔离不及时或未有效隔离※

物品消毒不彻底或共用※

患者周围的环境消毒不及时等※

既往携带或感染了MDRO※在MDRO感染率高的科室住院患者※高龄患者、长期住院患者※重症医学科、手术、插管或侵入性操作患者※

免疫抑制剂应用患者※

使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物患者※应用呼吸机患者等四、多重耐药菌感染危险因素（一）传染源1.感染了多重耐药菌的患者；2.污染的环境（二）传播途径

1.入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜；

2.摄入含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃；

3.通过医务人员的手、衣物、敷料、设备等物品。四、多重耐药菌感染危险因素（三）易感人群1.有创伤的外科病人（包括烧伤）。2.新生儿。3.老年人。4.免疫缺陷者。四、多重耐药菌感染危险因素五多重耐药菌流行病学特点随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也不断增强。在过去的20年出现了许多新的多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）甚至泛耐药（PDR）的“超级细菌”，给全球公共卫生领域和临床医学带来巨大的挑战。

五、多重耐药菌流行病学特点

MDRO检出率在美国MRSA：1968：首次发现至90年代初：占金葡菌20～25%

1999：占金葡菌＞50%2003：占金葡菌59.5%VRE:1990:＜1%1997:15%2003:28.5%五、多重耐药菌流行病学特点五、多重耐药菌流行病学特点2017年度卫生部全国细菌耐药监测网：临床分离细菌的数量五、多重耐药菌流行病学特点细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主（占40.0%）标本来源五、多重耐药菌流行病学特点各地区分离细菌基本情况

地区阳性菌MRSA率阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区962859.1%1951110605837723.6%15.9%东北地区248262.0%72394683248847.4%40.4%华东地区933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地区378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地区407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地区398050.4%101886516286337.5%29.1%合计3327856.1%74859438152905135.3%24.6%五、多重耐药菌流行病学特点

CRE流行病学史●碳青酶烯类药物耐药的肠杆菌科菌在全世界范围内屡有报道，但总体看来主要以肺炎克雷伯菌最为普遍。●报道的克隆菌株暴发流行主要为产碳青霉烯酶（如KPC或金属酶）的菌株，而不产碳青霉烯酶的耐药株鲜有暴发流行的报道。五、多重耐药菌流行病学特点

MRSA流行病学史

1961年,英国首次报道了MRSA。英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。目前已成为全球发生率最高的院内感染病原菌之一全球许多国家MRSA感染率和分离率日渐增高在美国—仅MRSA感染每年将导致将近19000人死亡，该数目超过同期死于艾滋病的人数CA-MRSA所占比例逐年增高五、多重耐药菌流行病学特点

MRSA流行病学史美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98～02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5%。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA。五、多重耐药菌流行病学特点美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为2.4％，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。

MRSA—世界流行五、多重耐药菌流行病学特点86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。五、多重耐药菌流行病学特点VRE耐药现状

CR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。五、多重耐药菌流行病学特点我国CHINET监测（2017年）临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA检出率为35.3％。屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素耐药率分别为1.4％、0.1％;鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别66.7％和69.3％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为23.6％和20.9％.五、多重耐药菌流行病学特点六多重耐药菌预防和控制措施

六、多重耐药菌预防和控制措施1.遵守无菌技术操作规程。2.加强医院环境卫生管理。3.加强抗菌药物合理使用。4.严格遵循手卫生规范。5.严格实施消毒隔离措施。6.加强医疗废物管理。7.对工人、病人家属告知洗手等。8.加强对医务人员的教育和培训。1.遵守无菌技术操作规程

诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。六、多重耐药菌预防和控制措施对收治MRSA感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。病房所有设备表面及房间的地面、桌面每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，被污染的医用器械用1000~2500mg/L含氯消毒液清洗消毒。病人接触过的物品用1000mg/L含氯消毒液擦拭。房间空气进行空气消毒机或紫外线消毒30min，2次/d。2.加强医院环境卫生管理六、多重耐药菌预防和控制措施病人的衣物、床单被套每日更换。病人衣物先消毒后清洗，医用被服用双层防渗垃圾袋包裹，并送洗衣房先消毒后清洗单独处理。监护室所有的污物袋均作好标记并进行集中处理。出现或者疑似有MRSA感染暴发时，增加清洁和消毒频次，避免交叉感染。六、多重耐药菌预防和控制措施2.加强医院环境卫生管理3.加强抗菌药物合理使用医生严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。六、多重耐药菌预防和控制措施4.严格遵循手卫生规范

直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，实施手卫生。手上有明显污染时，洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。六、多重耐药菌预防和控制措施5.严格实施消毒隔离措施

实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。六、多重耐药菌预防和控制措施

实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。吸痰或雾化治疗时，戴标准外科口罩和防护眼镜。完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

六、多重耐药菌预防和控制措施5.严格实施消毒隔离措施

执行手卫生，诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手消毒。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，一用一清洗消毒(1000mg/L含氯消毒剂)。床旁诊断如拍片、心电图的仪器在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科，以便及时作好感染控制措施。六、多重耐药菌预防和控制措施5.严格实施消毒隔离措施

转科的病人，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性(每次间隔>24小时)方可解除隔离。六、多重耐药菌预防和控制措施5.严格实施消毒隔离措施

6.医疗废物管理

锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，贴上