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PAGEPAGE2卫生部临床药师培训基地学员申请表申请人姓名原工作单位申请单位学科、专业填表时间

卫生部临床药师培训基地学员申请表

姓名性别民族1寸证件照身份证号出生年月技术职称行政职务单位通讯地址（含省、市）邮编第一学历（全日制）起止时间毕业院校专业学位最后学历起止时间毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业拟培训专业是否接受调剂12是否掌握何种外语熟练程度/等级考试

学习经历起止年月毕业学校(专业、学位)工作经历起止年月工作单位、工作岗位近五年主要论文/科研情况本人专业水平从事全职临床药师工作实践情况（限200字）具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见请选送单位写明“同意XX赴XXX基地参加XXX专业临床药师培训”字样。（盖章）年月日审核意见上级行政部门（盖章）年月日意见接收部门

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