新生儿缺氧缺血性脑病护理

1新生儿缺氧缺血性脑病HIE2重点

新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及护理措施各种围生期因素引起的缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。新生儿窒息后的严重并发症之一，是引起新生儿急性死亡和儿童神经系统损伤的主要原因之一，病情重，死亡率高。0102定义缺血01.围生期窒息、严重先天性心脏病、严重颅内疾病02.缺氧：核心病因缺氧因素右向左分流型先天性心脏病（青紫型）0403严重的呼吸系统疾病围产期窒息（最主要病因；包括宫内窒息、生后窒息）0102反复呼吸暂停心跳骤停或严重心动过缓01重度心衰02败血症及各种原因引起的周围循环衰竭03缺血因素脑血流改变脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍01神经病理学改变03脑组织代谢改变无氧酵解能量衰竭02发病机制大脑半球血流↓缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血加重→脑血流重新分布大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变

缺氧为急性完全性代谢最旺盛部位丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤020304050601足月儿选择性易损区（selectivevulnerability)早产儿脑室周围的白质区脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤01020304050607080910缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓Ca2+通道开启异常能量衰竭钠钾泵功能不足氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性脑细胞水肿、凋亡、坏死脑组织代谢改变细胞膜上钠钾泵功能不足010203细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常01020304050607Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活脑细胞完整性及通透性破坏磷脂酶激活蛋白酶激活氧自由基损伤ATP

ADP

AMP

腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca２+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

兴奋性氨基酸的神经毒性Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死病理学改变取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿脑水肿—

早期主要的病理改变选择性神经元死亡及脑梗塞

脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、

脑干和小脑半球

后期→软化、多囊性变或瘢痕形成脑出血—脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血脑室周围白质软化（PVL）01脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）02早产儿取决于缺氧持续时间和严重程度主要为意识和肌张力变化，严重可伴有脑干功能障碍。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度010203临床表现HIE临床分度意识兴奋、激惹嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无或偶有肌阵挛常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无缩小、对光反射迟钝不对称或扩大，对光

反射消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张脑电图正常低电压、癫痫样波暴发抑制病程及预后兴奋症状在24小症状多在1周内病死率高，存活者

时内最明显，3天消失，10天后仍不后遗症可能性大

内渐消失，预后好消失者可能有后遗症

分度

轻度中度重度

辅助检查21CT扫描MRI（磁共振成像）脑电图血生化检查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、脑、骨骼肌损伤时同工酶活性增高）、神经元特异性烯醇化酶支持治疗01控制惊厥02治疗脑水肿其它（亚低温治疗、新生儿期后治疗）03治疗维持良好的通气功能—支持疗法的中心，恰当吸氧保持PaO2>60～80mmHgPaCO2（＜40mmHg）和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施，维持血压避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺支持治疗维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源监测血糖(4.16～5.55mmol/L)防止高血糖支持治疗首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg顽固性抽搐者安定每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠2、控制惊厥控制液体量每日液体总量不超过60~80ml/kg呋塞米(颅内压增高首选)每次1mg/kg静注20％甘露醇(严重者)每次0.25～0.5g/kg，静注；每4～6小时1次，连用3～5日一般不主张用糖皮质激素3、治疗脑水肿亚低温治疗人工诱导方法将体温下降2～4℃,减少组织的基础代谢,保护神经细胞.全身性或选择性头部降温仅适用于足月儿01低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关03有废用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关02潜在并发症颅内压升高、呼吸衰竭04恐惧与病情严重、预后不良有关护理诊断/问题监护观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、前囟张力等02减低颅内压的护理遵医嘱用药（镇静剂、脱