心肌缺血与心肌梗死

心肌缺血与心肌梗死泰山医学院附属医院心电图室许文波冠状动脉的结构与功能心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵本身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心脏自身提供动脉血液的专用血管。冠状动脉开口于主动脉根部，主动脉瓣附近的主动脉窦。分为左右两支，沿心室心房表面走行，故而得名。左冠脉又分为前降支和回旋支。右冠脉为一单支。三支动脉的血液营养心肌，后经静脉系统返回心房。冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支冠状动脉导管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）房室结支（A-Vnodeartery）后降支（posteriordescendingartery）后室支（posteriorventricularartery）右冠状动脉的分布

rightcoronaryarterydistribution（LAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）右冠状动脉的分布

rightcoronaryarterydistribution（RAOV）左冠状动脉主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）间隔支（septalbranches）旋支（circumflexA.）左缘支（obtusemerginalbranch）左冠状动脉的分布

leftcoronaryarterydistribution（RAOV）左冠状动脉主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexA.）斜角支（diagonalbranches）左缘支（obtusemerginalbranch）左冠状动脉的分布

leftcoronaryarterydistribution（LAOV）心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最后与右心房相通。其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入右心房。供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心肌在心内膜下层分支成网。右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。此外尚有许多静脉旁路。03010204这样的分支形式使内膜下层血管的血流量受心肌内压力与冠脉内灌注压变化影响易发生缺血、缺氧，左心室内膜下心肌首当其冲。冠脉之间有吻合支，但这种侧支通常较小而细。冠状动脉闭塞后，要增加到足够量的侧支循环，需要3—4周时间，因此冠状动脉较大分支突然闭塞时，由于侧支循环不足，常可在数小时内危及生命。冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左前降支安静状态下，左心室单位体积(100g)流经的分钟血液量最多(80ml)，右心室心肌的血液流量为左心室的70-80%，而左右心房肌的血液量约为心室肌的一半。心脏自身活动的维持分钟需要量约为250ml。每分钟向全身搏送约5L。激烈运动时，冠脉血流量可增加至安静状态下的5倍。不断活动状态下的心脏消耗冠脉血液约70%的氧，而其他脏器组织的氧耗量约为15-20%。心肌耗氧量与以下三因素有关：心肌收缩力、心率和心室壁张力。01收缩力越强，心率越快，室壁张力越大耗氧量越多，反之亦然。02冠状动脉硬化导致冠脉内径狭窄50%以上时，最大冠状动脉血流量开始减少，达75%及以上时，安静状态血流量也开始降低。03冠状动脉粥样硬化斑块促进冠状动脉硬化发生的因素促进冠状动发生硬化的因素有：高血压、吸烟、高脂血症、过度饮酒、糖尿病、脂肪、糖类摄入过多等等。高血压对主动脉、脑动脉硬化影响大，吸烟和高脂血症对冠状动脉硬化有特殊的促化作用促进因素高血压，高脂血症，糖尿病吸烟过度饮酒脂肪糖类摄入过多运动不足紧张遗传增龄性别（男性多见）血管、血液的影响促进血液的凝固促进血栓的形成促进脂质的沉积增加血管壁的紧张性血管内皮细胞的损伤

动脉硬化心电图检查冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,其最常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭窄,进而引起心肌的供血不足,严重者可产生心肌梗死。心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的手段。心肌缺血的诊断取决于ST段和T波的变化。冠心病临床分型心绞痛01心肌梗死02无症状性心肌缺血03缺血性心肌病04心源性猝死054基本心电图改变缺血型改变正常情况下，心外膜复极早于心内膜复极，因此心室肌复极过程由外膜向内膜推进。发生缺血时，心室肌复极过程改变，心电图出现T波改变。缺血区缺血区若心内膜发生缺血，这部分心肌较正常时复极更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的内膜复极向量减少甚至消失。致使T波向量增加，出现直立高大的T波。若心外膜发生缺血（包括透壁性心肌缺血），则引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜先开始复极，电穴在前、电源在后，膜外电位为正，而心外膜心肌还未开始复极，膜外呈相对的负电位，于是呈现与正常方向相反的T向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波.心内膜面缺血T对称性高直立心外膜面缺血T对称性倒置损伤型改变心肌损伤时，出现ST向量。且由正常心肌指向损伤心肌。当心肌缺血较重发生损伤时,可以出现ST段的变化,包括ST段的水平延长、压低和抬高。ST段下移和ST段抬高同为心肌损伤电流所致,但由于缺血部位与探查电极方位的关系不同,便出现不同类型的ST段偏移。当心内膜下心肌缺血损伤时,面对其心外膜导联出现ST段压低;当心外膜心肌或全层心肌出现缺血损伤时,面向左室壁外膜的导联便描记出ST段抬高。010302心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。②心内膜心肌损伤时，该向量背离正常心肌指向损伤心肌，即背向心外膜指向心内膜。使位于心外膜面的导联出现ST段下移；心外膜面心肌损伤(包括透壁性心肌损伤)时相反，向量指向心外膜面，位于心外膜的导联出现ST段抬高。上述两种情况都可以在对侧导联记录到相反的改变。典型心肌缺血发生时心电图主要改变有：慢性心肌缺血：a在缺血区导联上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低≥0.05mvb在缺血区导联上，T波低平、双向或倒置

cU波倒置急性心肌缺血（心绞痛发作）：

aST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型

≥0.1mv持续时间≥1分钟以上。原有下移者，在原基础上再下移≥0.10mv。

bST变化剧烈

c缺血性T波改变可发生于ST段改变之前或伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺血的特征表现。心外膜缺血时，T波倒置呈“冠状T波”。

d伴随其他改变如心率加快等心律失常表现。需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在做出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。02心肌梗死（坏死型改变）01

心肌严重且持久地急性缺血达一小时以上，即发生。

※血栓形成，斑块破溃—出血或血管痉挛—闭塞。

※休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。

※重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。

诱因：进脂肪餐后，晨6时--12时，用力大便时。冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔局灶心肌梗死穿壁性心肌梗死非穿壁性心肌梗死当心肌缺血进一步加重，程度更深时，心肌细胞变性、坏死，坏死的心肌细胞不再产生向量，既电活动。但正常心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔和心内膜下心肌，致使的初始向量背离坏死区，所以坏死型改变主要表现为在面向坏死区的导联上出现Q波。可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结冠状动脉导管（coronarycatheter）右冠状动脉完全狭窄

（complexstenosisintheR.C.A.）后降支（posteriordescendingartery）右冠状动脉病变

rightcoronaryarterydisease（LAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右冠状动脉完全狭窄（complexstenosisintheR.C.A.）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）右冠状动脉病变

rightcoronaryarterydisease（RAOV）左冠状动脉主干狭窄

leftmaincoronaryarterystenosis可引起左心室广泛心肌梗死0102左主冠状动脉病变

leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠状动脉主干狭窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左缘支（obtusemarginalbranch）左冠状动脉前降支狭窄

leftanteriordescendingcoronaryarterystenosis可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死左前降支狭窄（stenosisin

L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexarterg）左缘支（obtusemarginalbranch）左前降支病变

leftauteriordescendingcoronaryarterydisease（RAOV）冠状动脉左旋支狭窄

leftcircumflexcoronaryarterystenosis1可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结2冠状动脉左旋支病变

deseaseoftheleftcircumflexcoronaryartery（RAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）左冠状动脉主干（L.mainA.）左前降支

（L.axteriordescendingA.）冠状动脉左旋支狭窄

（stenosisincircumflexA.）0心肌梗死的心电图除了具有特征性改变外,它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期:早期、急性期、近期和陈旧期。①早期也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时,心电图相应的导联出现高耸直立的T波,继而出现ST段斜上型抬高,与高尖T波相连。此时,可伴有QRS波群振幅增高,间期增宽。②急性期又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸T波此时开始降低,随后出现异常坏死型Q波或QS波,ST段呈弓背向上抬高,抬高显著者可形成“单向曲线”。然后,抬高的ST段继而逐渐下降,高耸直立的T波开始倒置,并逐渐加深。心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血返回③近期又称亚急性期、恢复期。此期一般持续3~6个月。心电图主要表现有:异常坏死型Q波或QS波持续存在,抬高的ST段基本恢复至等电位线,缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。④陈旧期又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死3~6个月之后。心电图表现有:倒置的T波恢复到正常或继续倒置、低平不变,ST段多位于等电位线上,趋于恒定不变,残留坏死型Q波或QS波可持续若干年。心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形返回心肌梗死myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。返回123Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）返回急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5返回急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ返回非Q波型心肌梗死的图形演变过程ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)正常心肌梗死V4V4V4心电图改变返回非Q波性心肌梗塞心电图非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

返回心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。