哮喘的病因和治疗

患者女性，18岁。因气急、不能平卧30多小时而急诊入院。患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转，故连夜急诊就医。患者以往有类似发作史，但均比这次轻。1体检：T37.℃，P124次/分，R32次/分，BP13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触及。2辅助检查：血液白细胞计数8×109/L，其中中性粒细胞占70%，淋巴细胞22%，嗜酸性粒细胞8%；X线透视见肺气肿征象，两肺纹理粗乱。3请结合病例解答：⑴本病例应诊断为什么疾病？诊断依据有什么？4该患者的临床表现程度如何？若得不到及时有效的处理，该患者可能会发生什么情况？5该患者存在哪些的主要护理问题？6哮喘的流行病学概况定义：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。

流行病学情况1.常发生于过敏体质和支气管反应性过度增高的病人。其发生与变态反应关系密切,可发生于任何年龄.但50%以上在12岁以前发病,部分患者进入青春期后可缓解.2.儿童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,约20%患者有哮喘家族史.3.本病后期可继发COPD与肺心病,急性期可并发气胸，纵隔气肿,肺不张,肺炎第一部分护理评估1、主诉：症状、体征及其经过时间；症状发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。体征双肺广泛哮鸣音呼气音延长奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍并发症自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、COPD、肺心病等病因判断外源性（或过敏性）哮喘：变态反应内源性:遗传或后天因素导致病人气道反应性过度增高,其实质是支气管粘膜下迷走神经末梢感受器过度敏感。即由过敏或/和植物神经功能紊乱引起。010302

哮喘的现代观点抗原巨噬细胞/树突细胞肥大细胞中性粒细胞

Th2细胞嗜酸性细胞上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活胆碱能反射神经激活平滑肌收缩，肥大增生黏液栓黏液分泌过多血管扩张新血管形成血管渗出水肿

症状体征评估前驱症状:过敏性哮喘有干咳、打喷嚏、流泪发作期典型表现:发作性呼气性呼吸困难为突出症状，伴咳嗽，哮鸣音；体征：端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张，呼吸音显著减弱或沉默胸，胸廓胀满呈吸气状态。12辅助检查的评估血常规：EO升高，合并感染WBC及N升高痰检:EO升高，陈旧痰标本中可见库氏曼螺旋体.夏课雷登结晶。X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。肺功能:残气量增加，呼气峰值降低。血气分析:PaO2降低，初期由于过度通气PaCO2下降，表现为呼碱；重者气道阻塞PaCO2升高，表现为呼酸；缺氧明显者可合并代酸。过敏原皮肤检测:(过敏原浸出液)非急性发作期哮喘病情分级哮喘急性发作严重度分级体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点＞120100-120＜100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常＞30/分增快增快经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时重度中度轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉＜50%（100L/分成人）或作用持续时间＜2小时50~70%＞70%成人＞25mmHg儿童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重重度中度轻度临床特点和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫绀＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空气）pH降低哮喘急性发作严重度分级患者胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。胸透结果显示为肺气肿征象，两肺纹理粗乱。氨茶碱是支气管舒张药，常用于哮喘的治疗，患者此次发病曾自服氨茶碱片，而且患者以往有类似发作史。体温与血常规检查：体温稍高，WBC计数正常。病理生理诊断病因诊断血常规检查：嗜酸性粒细胞比值为8%，它的增高主要见于过敏原因和寄生虫感染。病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，其起病表现与过敏的先驱表现相似。过敏性哮喘常在童年，青少年时发病；内源性哮喘则常发生于成年人。病因与病理生理诊断：哮喘持续状态:定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，应用一般拟交感神经药物和茶碱类药物不能缓解，出现低氧血症、心功能不全，若持续24小时以上则称之。哮喘持续状态的诱发原因1.感染未控制:2.致敏原持续存在:3.严重脱水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支气管.4.严重缺O2/CO2潴留及酸中毒.5.激素应用不当:撤减不正规；撤药后出现应激状态未及时补充够剂量.6.发生并发症:肺不张,气胸，纵隔气肿,心肺功能衰竭等.疾病反复发作对学习、工作的影响；01对疾病及治疗方案认识程度的评估；02呼吸困难引起的心理反应评估；03知识水平、职业、经济状况的评估；04家庭、社会支持状况的评估；05寻求支持的态度、积极性的评估。06四、心理社会评估治疗要点1、脱离变应原2、药物支气管舒张药（舒张支气管）：β2受体激动剂（长效、短效）（吸入、口服、静脉）：是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等。口服：特布他林、班布特罗（长效）茶碱类（口服、静脉）抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）：多与β2受体激动剂联合应用抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）糖皮质激素（吸入、口服、静脉）：是防治哮喘最有效的抗炎药物色苷酸钠（吸入）：非激素抗炎药，多用于运动性哮喘其他酮替芬白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等非急性发作期的治疗病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择一级间隙发作不需任何药物二级轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯受体调节剂三级中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片白三烯受体调节剂口服长效β2激动剂口服糖皮质激素急性发作期的治疗轻度按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200—600μg/日)；夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药。中度规则吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(＞600μg/日)或口服糖皮质激素。重度危重度持续雾化吸入β2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。第二部分护理诊断1、清理呼吸道无效：2、低效型呼吸型态或气体交换受损：3、有体液不足的危险：定义：个体处于可能经受的血管,细胞或细胞间的脱水状态。相关因素：张口呼吸、大汗致体液丧失过多。4、知识缺乏：定义：病人处于缺乏一些特有信息（有关自理,疾病处理与保健方面的知识和技能）的状态.诊断依据：自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息；没有正确执行医生、护士的嘱咐；表现出由于缺乏信息和误解而出现的心理改变。相关因素：已存在的或新出现的医疗问题；过去没有接触过的事物；认知上的限制；文化，语言不同或不熟悉的信息资源。5、焦虑、恐惧：诊断依据：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；P124次/分，R32次/分；相关因素：呼吸极度困难第三部分制定护理计划

护理措施1、协助患者取舒适的半坐位或坐位；2、给予精神和心理护理；3、气促明显者给予低流量鼻导管吸氧；4、适当提高室内湿度,减少水分散失；5、出汗多者注意保持身体干燥,避免受凉；6、异常紧张烦躁者可给予安定,水合氯醛等；7、清除积痰,尽量保持呼吸道通畅；8、按医嘱进行静脉补液,解痉、抗炎治疗；9、严密观察生命体征,深重,尿量，如有异常及时报告医生；10、对治疗计划及出现新的医疗问题给予解释说明；11、帮助病人及家属获得必备的,及其想了解的有关哮喘的知识，使病人了解到通过合理治疗，积极预防，可达到完全缓解或控制；12、帮助病人识别过敏原或诱因,教给其预防方法措施；13、给病人讲解合理用药的意义及其有关副作用的观察与处理方法；14、给病人讲解,演示吸入器的用法,清洗保养等知识和技能；15、教给病人病情自我监测方法及出现什么情况应及时就医16、药物治疗的护理

(1)β2受体兴奋剂：起效最快，适于IAR患者。

副作用:气道反应性加重，头痛,心悸等.(2)氨茶碱：适用于各类哮喘，但有心衰之外的心脏病,低BP及甲亢时慎用

副作用:心律失常、BP降低、癫痫

(3)抗胆碱能药物:副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.(4)Ca2+拮抗剂:适于运动性哮喘(低BP慎用)(5)激素:适于重症哮喘,剂量宜足,忌小量递增副作用:真菌感染，咳嗽;非急性发作期的治疗病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择一级间隙发作不需任何药物二级轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯受体调节剂三级中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级重度持续高剂量吸入型糖皮质激