肾脏疾病病人的麻醉

肾脏疾病病人的麻醉常用麻醉药物对肾功能影响慢性肾功能损害患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉肾移植患者的麻醉主要内容01解剖02肾脏03生理04概述外分泌功能调节水钠代谢调节电解质代谢排H+、保HCO3-排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、

肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆pH于7.4左右维持机体内环境稳定内分泌功能01产生肾素02生成促红细胞生成素03活化维生素D304降解胰岛素,生成前列腺素等05调节血压06刺激骨髓生成红细胞07使维生素D转化为活化型08

麻醉用药对肾功能

的影响

影响药物作用的肾源因素药物与脂溶性大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降

解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。12影响药物作用的肾源因素药物的蛋白结合率药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。01影响药物作用的肾源因素02尿的pH值－－直接影响药物排泄碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄

加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。术前用药抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪

碱则仅有1%，更适用于重危肾病者术前常规用量无虞反复给药可有蓄积术前用药安定类药物主要由肝脏降解，部分代谢产物

经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能

影响轻微。12巴比妥类01明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%～50%)常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长02苯二氮卓类1蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积,慎用2阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼1基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%，降低肾小球滤过21～45%肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟2No.1异丙酚，依托咪酯No.2药代动力学无明显变化低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应氯胺酮不依赖肾脏清除对肾血流影响较小对肾功能影响多为肾外因素

（降低心排量，低血压等）吸入麻醉药较为理想常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环01的抑制程度，多呈剂量相关02安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流03减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复04如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟05吸入麻醉药肾衰病人严重贫血(Hb<7g/dL)时限制吸入浓度低于50％防止动脉氧含量下降1吸入药物2笑气3肌松药血钾浓度<5mEq/L时,司可林可用于麻

醉诱导,否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依Hoffman效应降解,较为

理想12权衡利弊慎重对待01麻醉用药与肾功能02肾脏毒性03主要代谢排泄途径04

麻醉与手术

对肾功能的影响

肾血流交感神

经活性内分泌

活性肾小球

滤过率肾灌

注压心排量循环PEEP呼酸,碱血症IPPV肾血流减少呼吸21肾素-血管紧张素-醛固酮系统抗利尿激素前列腺素神经内分泌调节肾素-血管紧张素-醛固酮01肾动脉压,血钠02肾素03血管紧张素I04血管紧张素II05血压,血钠06醛固酮07ACE08抗利尿激素(ADH)ADH水储留,低渗压,低血钠麻醉,手术前列腺素不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重慢性肾功能损害

患者的麻醉

慢性肾功能01.损害01.水电01.紊乱01.酸碱01.紊乱01.出血01.倾向01.恶心呕01.吐腹泻01.神经系01.统改变01.骨营养01.不良01.肾性01.高血压01.贫血01.血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿尿浓缩功能障碍—脱水01低钠血症,高钾或低钾血症02排酸保碱障碍—酸中毒03水电酸碱紊乱0401促红细胞生成素不足,出血.溶血02血小板功能改变,透析时尤甚03肾素=血管紧张素系统激活04贫血05出血06肾性高血压骨营养

不良腹泻尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱恶心呕吐统改变嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘甲状旁腺功能亢进致骨脱钙神经系内生肌酐清除率40－60:轻度肾功能不全25－40:中度肾功能不全<25:肾功能衰竭主要指标病情估计logo术前准备可出现氮质血症,水电酸碱紊乱保护肾功能,控制麻醉药物用量无血液生化异常和临床症状无需特殊准备血液透析,纠正水电酸碱紊乱保护肾功及呼吸循环等脏器功能麻醉方法全身麻醉静脉,静吸复合区域阻滞脊麻,硬膜外麻030201麻醉管理循环输液：维持灌流，“欠量补充”尿量：维持1ml/Kg以上输血：尽量给予新鲜血呼吸01IPPV：避免气道压过高02潮气量及频率：避免过度通气03PEEP，CPAP：不宜使用04麻醉管理05水电酸碱平衡01纠正低钠血症02防治高钾、低钾血症03纠正酸中毒04防治高钙血症05麻醉管理06避免使用肾毒性药物其他麻醉管理注意无菌操作

急性肾功能衰竭

患者的麻醉

急性肾衰慢性肾衰麻醉药物及方法选择原则相同注意事项合理输以新鲜血严格控制输液量纠正电解质紊乱严格控制

输液量种类数量速度急性肾衰患者纠正高碳酸血症血管扩张药0102急性肾衰的防治利尿药充分供氧碱化尿液03

肾移植病人的

麻醉处理

硬膜外麻醉硬膜外麻醉＋脊麻全身麻醉01麻醉选择02术前准备控制血液化学成分预防出血倾向纠正代酸调控高血压营养支持避免反复或粗暴操作局麻药中勿加肾上腺素控制阻滞平面在T6以下麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺局麻药时效较健康者缩短40％，注意追加01椎管内麻醉02选用体内分解并经肾排泄<15%的药物部分原形经肾排出少的药物不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的

药物全身麻醉麻醉管理电解质紊乱静脉通路上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对