急性缺血性卒中-强化早期

强化早期稳妥救急

急性缺血性卒中规范化他汀治疗方案急性缺血性卒中是常见的脑血管病急症2014《中国急性缺血性卒中诊治指南》.中华神经科杂志.2015;48(4):246-57急性缺血性卒中（急性脑梗死）非常常见，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分一般指发病后2周内60%-80%急性缺血性卒中约占全部卒中的比例急性缺血性卒中患者具有较高的死亡率和致残率中国国家卒中注册研究（CNSR研究）连续纳入了2007年9月至2008年8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的12415例患者，其中11560例患者随访至一年。观察卒中后的第3、6和12个月患者的临床特征和结局（包括死亡，复发和残疾）国内外各大指南纵览：

核心理念一致聚焦规范化他汀治疗2014中国急性缺血性卒中诊治指南32015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南52013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南42013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2发病时已服用他汀治疗的患者，

在急性期应继续他汀治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）1

缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）2起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类推荐，B级证据）3”2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2014中国急性缺血性卒中诊疗指南2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南起病前接受过他汀治疗患者：2007年Neurology

亦是2013AHA/ASA急性缺血性卒中指南相关推荐的循证基础1,2

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀；第4天开始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持续治疗

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）

次要终点：

早期神经功能缺损(END)及第4～7天梗死灶体积研究设计：215例急性缺血性卒中患者（卒中发作24h内入院治疗）入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者起病前接受过他汀治疗：卒中后90天mRS*>2分的患者比例：

阿托伐他汀组为39%，停用他汀组为60%

主要终点：

起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组卒中后90天mRS>2分的患者比例为：39%，停用他汀组为：60%，P=0.043。校正OR值为4.66，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至4.66倍1校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)P=0.043早期神经功能缺损发生率：

阿托伐他汀组为20.9%，

停用他汀组为65.2%OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要终点：

起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组患者早期神经功能缺损（END）*发生率为：20.9%，停用他汀组为：65.2%，P<0.0001，校正OR值为8.67，停用他汀组END发生风险增加至8.67倍P<0.0001*早期神经功能缺损(EarlyNeurologicalDeterioration,END)：在患者入院后48小时内，NIHSS评分增加≥4分。梗死灶体积：

阿托伐他汀组为26ml,停用他汀组为74ml次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，患者梗死灶体积&为26ml(中位数），而停用他汀组为74ml,P=0.002

（校正年龄等因素：停用他汀组患者平均梗死灶体积增加37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml（45,126)梗死灶体积中位数26ml(12,70)*P=0.002vs停用他汀组

200150100500250对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46立即使用阿托伐他汀组N=43*梗死灶体积中位数53ml（14,117）卒中发生前未服用他汀的患者,卒中发生后建议

早期启动他汀治疗2013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性既往未接受过他汀治疗：卒中患者1年死亡率

启动他汀组为19.4%，未启动他汀组为33.8%P<0.001HR:0.5595%CI:，P＜0.001*启动他汀组是指住院前未启动，但住院期间启动他汀治疗的患者。**未启动他汀组是指住院前及住院期间均未启动他汀治疗的。n=3013n=5911***无论入院前是否接受他汀治疗，

入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低回顾性队列研究结果显示，无论入院前是否接受他汀治疗，与第2天和第3天或以上接受他汀治疗的患者相比，入院后第1天启动他汀治疗的死亡风险更低组间趋势比较：P<0.001死亡风险比n=460n=2602n=566再次使用他汀的时间组间趋势比较：P<0.001死亡风险比使用他汀的起始时间n=1785n=775n=453服用他汀*≥60mg/d组的患者1年死亡风险低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-540901802703601.00.90.80.70.60.5生存概率入院前使用他汀090180270360卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存概率入院前和院内均使用他汀卒中后天数未使用他汀(n=8940)<60mg/d(n=3094)≥60mg/d(n=655)组间趋势比较：P

<0.001组间趋势比较：P

<0.001未使用他汀(n=5911)<60mg/d(n=2154)≥60mg/d(n=549)回顾性队列研究结果显示：与入院前未使用他汀组相比，入院前服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的调整风险比分别为：),）,组间趋势比较：P

<0.001与入院前和院内未服用他汀组相比，入院前和院内服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的调整风险比分别为：0.60(0.54-0.67)，）,组间趋势比较：P

<0.001。*患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）本页中：患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）由于文中没有明确指明他汀，用高强度来替换≥60mg/d医学上审批可能通不过，故没有替换。我国血管内治疗指南：对于接受血管内治疗患者，

尽早启动高强度他汀治疗“行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。…若病前服用他汀的患者，围手术期需继续服用；若未服用他汀，建议即刻启动他汀。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，给予强化他汀类药物或联合治疗”对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南12015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2血管再通治疗患者（IV、IA#）：3个月mRS

0-1分的患者比例，

第1天启动他汀组为42.2%，未启动他汀组为22.4%3个月mRS

0-1分的患者比例（%）#IV：静脉溶栓；IA：动脉溶栓一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，连续纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓：IV和动脉溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未启动他汀组（NU)。评估早期他汀治疗对于临床结局的影响（使用mRS评分*）1启动他汀未启动他汀组间趋势比较：P=0.002静脉溶栓患者：3个月时mRS0-2分的比例

使用他汀组为70.1%，未使用他汀组为52.5%患者比例（%）P＜0.001P=0.006P=0.0037天时NIHSS*较基线时降低≥4分或NIHSS=068%43%7天时NIHSS*较基线时降低≥8分或NIHSS=03个月mRS0-2分回顾性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的数据，839名接受他汀治疗：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，评估对于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治疗对于临床结局的影响1*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重63%1.68(1.26-2.25)1.43(1.11-1.85)1.63(1.18-2.26)静脉溶栓患者：7天时NIHSS*较基线时降低≥8分或NIHSS=0

与高强度阿托伐他汀相关（OR：1.52，P=0.032）17天时NIHSS较基线时降低≥8分或NIHSS=0多变量分析是（N=422）否（N=410）OR（95%CI）P值他汀种类与剂量，mg阿托伐他汀10-20129(30.6)126(30.7)0.87(0.57–1.32)0.502阿托伐他汀40-80150(35.5)110(26.8)1.52(1.04–2.23)0.032辛伐他汀10-40104(24.6)134(32.7)0.80(0.53–1.22)0.303其他他汀39(9.2)40(9.8)1.08(0.48–2.41)0.860*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重LDL-C极低水平的急性缺血性卒中患者：

使用他汀组1年死亡率为8.4%，未使用他汀组为20%研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库1018例入院时LDL-C处于极低水平（＜1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根据住院期间服用他汀类药物情况分为使用他汀组(n=359)和未使用他汀组(n=659)，随访1年，评估他汀治疗与出院后3个月、6个月、1年时患者死亡率的相关性****P＜0.01VS.未使用他汀组那么，早期启动他汀治疗的安全性如何呢？指南和循证证据表明：急性缺血性卒中患者规范他汀治疗需尽早启动、高强度他汀治疗对于急性缺血性卒中患者，

早期他汀治疗不增加住院期间脑出血风险一项为期4.5年，基于人群的研究，共纳入德国15家医院的12781例急性缺血性卒中患者，进行前瞻性评估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期间早期接受他汀治疗(使用他汀治疗组），5012例患者未接受他汀治疗（未使用他汀治疗组）。评估他汀使用与住院期间颅内出血发生的情况*P＜0.001vs.未使用他汀治疗*对于接受血管再通治疗的缺血性卒中患者，

早期启动他汀不增加住院期间症状性出血性转化风险*症状性出血性转化的患者比例（%）组间趋势比较：P=0.01一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，共纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓和动脉溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未启动他汀组（NU)。评估他汀使用与住院期间症状性出血转化风险的相关性启动他汀未启动他汀对于急性缺血性卒中患者，早期救治，病情稳定可以出院后，是不是就万事大吉了？17.7%来自中国CNSR的最新数据1显示，我国急性缺血性卒中1年的复发率为17.7%英国的研究2发现，首次卒中后1年内复发率最高，占5年总复发率的近50%50%缺血性卒中1年复发率高，二级预防任重而道远！缺血性卒中二级预防：任重而道远！急性缺血性卒中患者规范他汀治疗：高强度他汀早期启动强化早期稳妥救急急性缺血性卒中患者规范他汀治疗：高强度他汀早期启动指南和强大循证证据一致表明：急性缺血性卒中患者规范他汀治疗应尽早启动高强度他汀治疗1-7急性缺血性卒中患者他汀治疗具有良好安全性：不增加住院期间脑出血风险7,8JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志.

2013;8(7):565-752014《中国急性缺血性卒中诊治指南》.中华神经科杂志.2015;48(4):246-572014《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》.中华神经科杂志,2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》.中国卒中杂志.

2015;10(7):590-606FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:122Al-KhaledMetal.IntJStroke.2014Jul;9(5):597-601立普妥®简明处方立普妥®产品说明书.2016年09月02日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙剂型：白色椭圆形薄膜剂包装规格：10mg，20mg，40mg，活性成分：阿托伐他汀钙适应症：[高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者，如果饮食治疗和其它非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其它降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，本品适用于：降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。]用法用量：[常用的起始剂量为10mg每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进餐影响。原发性高胆固醇血症和混合性高脂血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如未达到满意疗效，可选择将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量是10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需