药物流产及并发症的防治

药物流产及其并发症的防治BDACE1992年底，国产的米非司酮获准上市。的妇女达数百万人次。的终止。10年来，应用米非司酮配伍前列腺素药物流产随着研究的深入，其应用已不仅限于早期妊娠01终止中期妊娠及死胎引产临床效果比较肯定02紧急避孕03避孕的潜在可能正在探讨04利用抗孕激素活性治疗子宫肌瘤、子宫内膜05异位症。06抗肿瘤作用（试图用于乳腺癌、脑膜瘤等有07孕激素受体（PR）的肿瘤治疗。08上述未获正式批准早期妊娠终止：米非司酮配伍前列腺素类01米非司酮：（Mifepristone，简称Ru486）02化学名：11β-[4-（N,N-二甲苯胺)]-△4,039-雌甾二烯,17α-(1-丙炔),17β-羟基,3-酮04米非司酮是人工合成的甾体化合物，1980年由法国05Roussel-Uclaf公司首次合成。0601米非司酮C17α位上加一个丙炔基，C11β位上03该药同受体的亲和力有关，C11β位上的外环可05。Ru486本身无孕酮活性，具有较强的抗孕激素02加一个二甲苯胺。已知C17α位上的侧链与增加04能与受体的失活而使该药具有抗孕激素作用有关06和轻度抗糖皮质激素的活性。米非司酮与孕酮受体的亲和力比黄体酮强五倍，活性的作用，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血对PG的敏感性，诱发宫缩，最终起到阻止胚胎能替代天然孕酮与其受体结合，起到拮抗孕酮和增加内源性前列腺素释放，增高子宫平滑肌发育和流产。01020304050601米非司酮终止早孕作用机理02示意图前列腺素类：泛生理活性的内源性物质。含有20个碳原子的不02前列腺素（prostaglandin，PG）是一组具有广01饱和羟基脂肪酸，其基本结构是前列腺烷酸，具03有一个五碳环和二条边链。04化学结构可分为10型（A、B、C、D、E、F、GH、I、J），三类（PG1、PG2、PG3 ）。对生殖生理有重要影响的是PGE、PGF2α。PGE1使冠状动脉舒张；PGE2使冠状动脉收缩；PGF2α可引起血管收缩及内膜脱落。高峰。在妇产科主要是用于扩张宫颈和刺激子宫04收缩终止妊娠。05上前列腺素受体是随妊娠进展而增加，分娩期达03且与子宫的状态和激素水平等有关，子宫肌细胞02PGE、PGF2α对人子宫有强大的兴奋作用，而01临床上应用有两种：卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5mg阴道坐药（PGF）010203126543米索前列醇（Misoprostol）PGE1200ug/片口服对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌有兴奋作用,增加子宫张力和子宫内压作用,也有软化松驰宫颈的作用。与米非司酮序贯使用，可显著增高或诱发妊娠子宫收缩，终止早期妊娠。123456接收标准：健康良好，无心、肝、肾、肾上腺或出血性疾病；年龄18~40岁；妊娠前三个月月经周期正常（25~35天）；从末次月经来潮第一天起，直至服用米非司酮时，闭经不超过49天；临床检查确诊为妊娠，子宫大小与闭经天数相符。排除标准：1、曾患过严重的或现患心血管系统、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖系统、神经系统疾病患者2、曾有或现有使用米非司酮禁忌症（如肾上腺疾病或内分泌有关的肿瘤）3、有使用前列腺素药物的禁忌（心脏病、高血压、青光眼、哮喘、贫血等）4、有肝肾疾病、血栓病史或妊娠期皮肤骚痒症5、平时经常服用药物6、带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者7、吸烟超过10支/日或嗜酒者01接收病人的程序：病人自愿服药，医生应向病人讲清服药要求询问病史；体检；妇检（阴道清洁度、滴虫、霉菌）020301尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常规02血型、Rh因子等03符合上述标准，应填写记录表，确定服药日期，04告知随诊日期和注意事项：出血多随时急诊就05医，腹痛或发烧应看医生，注意有无组织物排06出。治疗：米非司酮服法有两种：（1）顿服：第一日上午空腹服米非司酮

6片（150mg），服后2小时左右再进食、饮水。（2）分次服：第一日上午空腹服50mg，空腹服药后2小时再进食饮水，下午空腹服25mg（即服药前后各2小时左右不进食、水）第二日服法同第一日。米索前列醇服法:第三天来医院空腹一次服3片(600ug)米索前列醇。服后2小时再进食、水，并观察服药后反应。或阴道放药，也是第三天来医院，阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），卧床休息2小时。在医院观察6~8小时。并记录下腹痛开始时间、出血时间、血压、脉搏、体温、副反应等等，并给予对症治疗。观察并记录绒毛排出时间。01倘若第3天未见绒毛排出，并注意阴道出血情况。02若出血多，随时返回医院看急诊。若出血不多，03在第8天到医院做B超，了解妊娠囊排出否？04若未排出应刮宫。必要时做B超，复查血HCG。医生酌情决定刮宫或02继续观察。宫内刮出物送病理检查，以确定是否为03第15天，到医院复查，了解出血量，出血停止否？01不全流产。04第43天，回医院，了解出血停止日期，月经恢复01情况。再次评定效果。02

治疗效果的评价：

1、完全流产：用药2周内自行排出绒毛和胎囊，未经刮宫而自然恢复月经者，或未见明显的胎囊排出，出血自行终止。经B超检查，未见胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。

2、不全流产：用药后已排出绒毛或胎囊，在随诊过程中因出血多或出血时间长而施行刮宫者。

3、失败：用药八天后未见妊娠囊排出，经B超检查，仍有胎囊或残留物阴影或子宫继续增大，或血HCG上升，最终采用负压电吸引术终止妊娠。药物终止早孕的优点：

1、Ru486/PG比负压吸宫术可以在妊娠较早时期使用。

2、避免人流综合症、宫颈和子宫的物理性损伤和术后宫颈、宫腔粘连的危险。该方法可能减少与流产有关的感染、子宫内膜异位症的危险。

3、适用于吸宫有困难或有危险的病例。（近期剖宫产史，近期多次人流，宫颈坚韧，探针难进入宫颈的高危病例）

4、痛苦小，损伤轻。流产率为80~90%。01药物流产的副反应：02米非司酮的副反应较少，恶心不适（有慢性胃炎03的孕妇）。04PG类可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。05PGF型使血压上升；PGE型使血压下降（剂量小06，影响小）。07发热或手掌搔痒（PGE1引起末梢血管扩张所致）08出血时间延长/点滴出血。严重并发症：严重并发症：1、大出血、（贫血）：出血性休克，特别是异位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因子宫出血而行子宫切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：国外报道多达5%

法国使用1万例，0.8%要做刮宫止血，

0.1%要输血。4、个别出现过敏反应。处理流产后的阴道流血是药流的关键。01药流后阴道流血时间差异较大，有报道4~44天。02我们病例为3周左右，15%要达4周，少数病例超03过一个月，最长达56天。04输入标题出血原因不清楚，有以下可能：输入标题输入标题输入标题感染2不全流产蜕膜排出缓慢143不全流产：米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮01受体，使蜕膜变性坏死；前列腺02素使子宫收缩，促使组织排出，03由于每个人对药物的敏感性不同04，在局部所引起的病理变化的程05度不同，有时我们看到绒毛排出06，但不一定是完全流产，少量的07绒毛残留，可能影响子宫收缩，08出血时多时少，大量出血如不及09时处理可能危及生命。1001排除不全流产：从病史、服药后有无组织排出？02出血量、时间及症状。妇检：子宫复旧？03宫口关闭？血β-HCG测定，B超。04处理上：及早刮宫。刮出物送病理检查。01蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、02子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排03出的时间各人不同，有的能大块04排出，阴道流血在短期内停止，05但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出，06因此，加速蜕膜的排出，可能是07减少阴道出血时间的关键。蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法：大致有以下用药：1、中药：活血化瘀：生化汤加减宫血宁（云南白药加减）2、口服避孕药：每天1~2片，持续1~2周。可能有助于蜕膜的剥脱。3、炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐渐减量，维持20天，不出血停药。01020304，可能造成宫腔内的感染，感染又影响子宫收缩，导致出血长期不止。处理上应用广谱抗菌素。感染：阴道流血时间长，不注意流产后的卫生关于带环妊娠的药物流产问题：01关键在于对宫内节育器的处理。如有尾丝02的IUD，可取出后行药物流产；如无尾丝03的IUD，既然要取出IUD，则宜行负压吸宫04与取器同时进行。05