类风湿关节炎八年制讲

类风湿关节炎

(RheumatoidArthritis,RA)北医三院风湿免疫科刘湘源内容概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展对本病的认识可追溯到18世纪01但直到1858年才由Garrod首次使用类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA(描述一组不同于“痛风”和“风湿”的畸形性关节炎02类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述

--概念全身性自身免疫病慢性炎性关节病变为特征全身多系统受累类风湿关节炎是严重危害人类健康的“5D”典型代表01残疾－Disability02痛苦－Discomfort03死亡－Death04经济损失－Dollarlost05药物中毒－Drugtoxicity累及所有人种01发病与气候和海拔无关02无流行性发病现象03任何年龄均可发病,30-50岁高峰,男女之比1:304发病率为22-60/10万,患病率0.3%-1.5%(我国0.26%-0.5%)05类风湿关节炎概述

-发病情况误区:“不治之症”02结论:可完全缓解03现象:误诊误治多01诊断正确+治疗规范类风湿关节炎在国内的现状内容概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展类风湿关节炎的病因及发病机制——抗原介导,多因素参与感染遗传类风湿关节炎免疫感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节内分泌、遗传和环境因素使易感性增加环境内分泌单卵双生子同患机率27%01双卵双生子同患机率13%02不同种族类风湿关节炎患者的HLA-DR4检出率增高03类风湿关节炎的病因及发病机制

——遗传因素不同种族类风湿关节炎DR4检出率美国白人美国黑人英国人法国人挪威人墨西哥人日本人以色列犹太人科威特人我国汉族人北京地区上海地区沈阳地区56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%)正常对照组(%)相对危险度A类风湿关节炎的病因及发病机制B——内分泌因素C更年期女性发病率明显高于同龄男性及老年女性D患者体内的雄激素及其代谢产物明显降低E雌二醇可促进炎性细胞因子(IL-1、IL-6及TNF-α)的产生,而孕酮和睾酮相反F妊娠后多数患者的病情明显好转,而分娩后1-3个月常有病情加重类风湿关节炎的病因及发病机制01——感染因素(细菌)02最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病03结核杆菌:65KD热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同04奇异变形杆菌:菌体表面抗原与HLA-DR4及Ⅱ型胶原α1链有相同序列05EB病毒:含有DRb1*0401中共同序列QKRAA细小病毒:类风湿关节炎滑膜表达该病毒的VP-1序列其它与RA可能有关的病毒:巨细胞病毒,肝炎病毒及多种逆转录病毒如慢病毒、Ⅰ型人T细胞病毒、Ⅰ型和Ⅱ型人类免疫缺陷病毒01Q＝谷氨酰胺,K＝赖氨酸,R＝精氨酸,A＝丙氨酸02类风湿关节炎的病因及发病机制

——感染因素(病毒)类风湿关节炎的病因及发病机制

——感染因素

蛋白质来源氨基酸序列

DRβ1*0401DLLEQKRAAVDTYCEBVgp110QNQEQKRAAQRAAG

大肠杆菌LTDSQKRAAYDQYG

布鲁菌

LKDPQKRAAYDRFG

新月柄杆菌

LSDSQKRAAYDRFG

乳酸乳球菌LSDEQKRAAYCQYG

流感嗜血杆菌LGVDQKRAAYDQYGQ＝谷氨酰胺,K＝赖氨酸,R＝精氨酸,A＝丙氨酸

类风湿关节炎的病因及发病机制与类风湿关节炎有关的细菌或病毒的蛋白中含一段共同序列QK/RRAA,而该序列可见于关节软骨内的糖蛋白、Ⅱ型胶原蛋白及A型滑膜细胞表面的HLA-DR4/DR1抗原等——分子模拟假说当上述细菌或病毒蛋白进入机体后,其QK/RRAA多肽可诱导产生抗体,该抗体既可与外源性抗原形成免疫复合物,又可与自体抗原结合,引起病理性自身免疫反应类风湿的发病机制APC=抗原递呈细胞TCR=T细胞受体M=巨噬细胞PMC=多形单个核细胞HSP＝热休克蛋白PGE＝前列腺素ELT4=白三烯4

携带αβT细胞受体的CD4+T细胞可能是RA的主要驱动细胞αβT细胞受体与DR4/DR1提呈的抗原或超抗原结合,激活T细胞,引起对“静止”自身抗原的免疫反应,产生细胞因子,活化B细胞及引起滑膜的炎性病变类风湿关节炎的病理KeystoneE,etal.RheumDis

ClinNorthAm.1998,24:629-639

FoxDA.ArchInternMed.2000,160:437-444正常类风湿关节炎滑膜软骨关节囊滑液炎性滑膜血管翳主要细胞类型:

T淋巴细胞巨噬细胞次要浸润细胞:

成纤维细胞

浆细胞

内皮细胞

树突状细胞主要细胞类型:

中性粒细胞关节滑膜的模式图血浆漏出液疏松结缔组织滑膜内层010203交联血管＋淋巴和毛细血管滑液A型滑膜细胞B型滑膜细胞C型滑膜细胞大分子蛋白透明质酸类风湿关节炎的病理骨衬里层细胞增生单核细胞浸润软骨血管翳多性性渗出物纤维化单个核细胞正常滑膜仅1-2层滑膜衬里细胞,其中20%-30%为A型滑膜细胞(类巨噬细胞)

类风湿关节炎可增厚达3-7层,以A型滑膜细胞增殖为主,主要分布在里表层类风湿关节炎的病理绒毛状滑膜增生膝关节镜下:血管化的滑膜绒毛增生类风湿关节炎的病理膝关节镜下:内侧半月板的血管翳形成类风湿关节炎的病理膝关节镜下:晚期出现的膝关节内侧半月板软骨纤维化类风湿关节炎的病理手术所见:滑膜肥厚,关节软骨破坏类风湿关节炎的病理膝关节置换术后标本:关节和软骨明显破坏类风湿关节炎的病理肉眼所见:绒毛状增生滑膜类风湿关节炎的病理光镜:滑膜衬里层细胞(A,B型滑膜细胞构成)明显增生,衬里层下有炎细胞浸润(主要为淋巴细胞,浆细胞和巨噬细胞)(HE染色)正常滑膜增生滑膜衬里层衬里层下类风湿关节炎的病理高倍镜下:滑膜衬里层细胞增生,衬里层下的炎细胞浸润(HE染色)01A型滑膜细胞02B型滑膜细胞03类风湿关节炎的病理血管翳入侵关节软骨:关节置换术患者的关节表面,显微镜下显示血管翳已代替了软骨(左)或正入1侵剩下软骨2(右)(HE染色)3概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展010203040506内容类风湿关节炎的发病形式及特点起病特点比率(%)形式急性(亚急性)46

慢性54部位小及中关节48

大关节29

大、中、小关节23类型单关节21

少关节44

多关节35 类风湿关节炎的关节受累特点小关节:近端指间,掌指,腕及跖趾关节多关节:多≥5个对称性:早期可单侧受累持续性:≥6周,但因病程而异晨僵:>1小时01多关节受累：75％02手足小关节:60%03大关节:30％04大关节和小关节:10％05单关节受累:25%06膝关节:50%07肩、腕、髋、踝或肘关节:50%类风湿关节炎的关节受累统计类风湿关节炎的关节受累的分布环杓关节10%肩锁关节50%颞颌关节30%近端指间和掌指关节90%颈椎40%肩关节60%胸锁关节30%髋关节50%肘关节50%膝关节80%腕关节80%跖趾关节90%踝和距骨下关节80%类风湿关节炎晚期的关节畸形掌指关节的尺侧偏移类风湿关节炎晚期的关节畸形天鹅颈样畸形:远端指间关节屈曲,近端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形近端指间关节屈曲畸形类风湿关节炎的关节受累特点”1骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节融合2早期3晚期单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击添加大标题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。01.全身表现:发热、乏力、体重下降等02.皮下结节03.血管炎:皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等04.脏器受累:贫血,心脏,脾,肺,神经系统,淋巴结肿大类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现

-类风湿结节(皮下)国内发生率为5%～15%,而西方患者可达30%～40%(最多见的关节外表现)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨面,不易活动,一般不痛或触痛类风湿关节炎的关节外表现

-类风湿结节(其他部位)可发生在内脏血管,尤其在摩擦多的部位，如胸膜(右图)、心包表面(左下图)、甚至心内膜(可引起心脏症状及体征)胸膜和心包膜的结节多无任何表现胸膜12类风湿关节炎的关节外表现

-类风湿结节还偶见于中枢神经系统(右下图)、巩膜、心和肺类风湿关节炎的关节外表现

-类风湿结节病理中心部为纤维蛋白样坏死01外周栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞02最外层为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织03010203040506类风湿关节炎风湿热01中心纤维蛋白样坏死同左02周围栅栏样上皮细胞炎细胞及风湿细03和成纤维细胞胞04栅栏外有炎细胞05及纤维肉芽组织06类风湿结节与风湿结节病理上

的不同风湿细胞胞浆丰富,嗜碱性,核大,呈圆形或卵圆形空泡状,核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE×400)01风湿细胞02类风湿关节炎的关节外表现

-血管炎重症表现,多与HLA-DR4有关多见于类风湿因子(+),伴淋巴结病及骨质破坏明显者以中小动脉的血管外膜病变为主类风湿关节炎的关节外表现

-血管炎01.表现依受累血管大小及部位不同而多样02.较大血管可致指(趾)坏疽,梗塞,溃疡及内脏损害03.小血管可致紫癜,网状青斑,瘀斑及毛细血管扩张等01多见于类风湿因子阳性或伴皮下结节的重症男性患者02尘肺(Caplan综合征)、非尘肺性肺内结节03渗出性胸膜炎04间质性肺炎05肺动脉高压等类风湿关节炎的关节外表现

-胸膜肺表现类风湿关节炎的关节外表现

-Caplan综合征3241因类风湿关节炎＋尘肺使煤炭工人肺上叶周边团块状纤维化,下肺多发性结节及间质性纤维化间质性纤维化团块状纤维化多发性结节类风湿关节炎的关节外表现

-间质性肺炎病理类型可为弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性机化性细支气管炎和慢性淋巴细胞性间质性肺炎类风湿关节炎的关节外表现

-慢性淋巴细胞间质性肺炎logo肺泡间隔被淋巴细胞浸润类风湿关节炎的关节外表现

-慢性淋巴细胞间质性肺炎较晚期:有生化中心形成,以血管为中心的肉芽肿性炎症灶类风湿关节炎的关节外表现

-间质性肺炎引起肺纤维化大体标本显示：肺纤维化类风湿关节炎的关节外表现

-心脏受累为非特异性炎性病变心包炎(右下图)多见于有类风湿结节,血管炎,类风湿因子阳性及病情活动者最常见极少发生心包填塞及缩窄性心包炎检查方法百分率(%)01体检1003尸检5005临床症状102超声心动图20-3004类风湿关节炎的关节外表现

-心包炎发生率23145可导致不完全或完全性房室传导阻滞及其它心律不齐极少发生冠脉炎心肌炎10%非特异性心瓣膜炎:以主动脉瓣受累常见,表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化类风湿关节炎的关节外表现

-心脏受累多为慢性病性贫血,多不严重(正细胞正色素)缺铁性贫血约占25％,与铁代谢障碍有关程度与病情活动有关在国内最多见,发生率16%-62％类风湿关节炎的关节外表现

-贫血类风湿关节炎的关节外表现

-眼部病变主要包括浅层巩膜炎(图A)、巩膜软化(图B)角膜炎及继发性眼干燥症AB类风湿关节炎的关节外表现

-眼部病变坏死性巩膜炎导致巩膜极端变薄,导致下层的虹膜突出多因免疫复合物和补体等引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘常见神经病损感觉型周围神经病混合型周围神经病(感觉和运动性神经损害,后者顽固)多发性单神经炎(多见于腓总,胫,尺及桡神经等)颈脊髓神经病嵌压性周围神经病类风湿关节炎的关节外表现

-神经系统病变类风湿关节炎的关节外表现

-神经系统病变嵌压性周围神经病:右手出现腕管综合征(正中神经在腕管中受压,引起以手指麻痛乏力为主的证候群),鱼际肌萎缩与血管炎有关的原发性肾损害:较少发生与药物等有关的继发性肾损害:常见鉴别较难类风湿关节炎的关节外表现

-肾脏损害膜性及系膜性肾小球肾炎间质性肾炎:非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起局灶性肾小球硬化增殖性肾炎IgA肾病淀粉样变性:发生率5%-15%,淀粉样物沉积于肾小球基底膜、肾间质及肾小管,表现为持续蛋白尿,肾活检见淀粉样蛋白沉积,及抗淀粉蛋白P抗体阳性类风湿关节炎的关节外表现

-肾脏损害类型类风湿关节炎的关节外表现

-淋巴结病”发生率30%,男性多见01多伴活动性关节病变及类风湿因子阳性和血沉增快02表浅及深部淋巴结均可受累,表浅处多为对称普遍增大03病理特点:淋巴滤泡(生发中心)散在均匀性增生041易导致误诊的RA的临床表现2发热类风湿结节肺间质纤维化胸膜炎皮肤血管炎神经系统病变3内科外科抗核周因子,抗角蛋白抗体,CCP抗体,RA33抗体1、自身抗体血沉,IgG,IgA,IgM,循环免疫复合物,蛋白电泳2、免疫球蛋白相关化验血常规,尿常规,肝/肾功能3、常规检查HLA-DR4/DR14、遗传标记04030201类风湿关节炎的化验检查类风湿因子50-70血沉92抗链“O”75C反应蛋白78项目阳性率(%)类风湿关节炎的传统化验RA的特异性抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50--7025-45373348-9260-7050708999.678-9787-9570-909870-9092不典型风湿病—肯定诊断评估预后及指导用药早期/老年类风湿关节炎:关节炎(血清阴性/血清阳性)抗体谱广+高滴度病情重用药规范自身抗体测定在RA的价值概况01病因及发病机制02病理03临床特点及实验室检查04诊断及鉴别诊断05治疗及治疗进展06内容1987年修订的类风湿关节炎分类标准1.晨僵:

至少1h(≥6周)2.多关节炎:

14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3.手关节炎:

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4.对称性关节炎:(≥6周)5.皮下结节6.X线:

手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:阳性(该滴度在正常人的阳性率<5%)*具备4条或4条以上,敏感性94%,特异性89%2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准适用人群至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）

滑膜炎无法用其他疾病解释RA分类标准评分系统（各项总和≥6分可以诊断RA）关节受累血清学（至少需要1条）1个大关节0RF和ACPA均阴性02~10个大关节1RF和/或ACPA低滴度阳性21~3个小关节（伴或不伴大关节受累）2RF和/或ACPA高滴度阳性

34~10个小关节（伴或不伴大关节受累）3>10个关节（至少一个小关节受累）5急性时相反应物（至少需要1条）症状持续时间CRP和ESR正常0<6周0CRP或ESR异常1≥6周1AnnRheumDis2010;69:1580-1588126543类风湿关节炎亚急性细菌性心内膜炎系统性红斑狼疮麻风干燥综合征结核硬皮病梅毒多肌炎Lyme病皮肌炎 123456风湿病慢性细菌感染类风湿因子阳性的疾病临床表现为主关节炎特点:腕,近端指间,掌指关节,肘,颞颌全身表现:晨僵,皮下结节不典型及特殊类型:早期、单关节、不对称辅助检查为辅自身抗体阳性免疫球蛋白升高遗传标记:DR4/DR1影像学正确运用诊断标准类风湿关节炎的诊断类风湿关节炎的鉴别诊断

-与骨关节炎的鉴别

类风湿关节炎骨关节炎发病年龄20-40岁老年易患因素DR4/DR1创伤,肥胖晨僵＞1h短暂受累关节小关节,对称性负重关节(膝,髋)

近端指间,掌指,跖趾远端指间体征软组织肿胀,皮下结节软组织肿胀轻无皮下结节全身症状有无X-ray关节面破坏,间隙变窄骨赘,软骨下硬化化验类风湿因子(+)类风湿因子(-)

免疫复合物和γ-球蛋白增高正常类风湿关节炎的鉴别诊断

-与骨关节炎的鉴别类风湿关节炎尺侧偏移半脱位梭形肿胀纽孔花样及天鹅颈样畸型骨性关节炎方形手蛇形手Herberden结节Bouchard结节类风湿关节炎的鉴别诊断

-与骨关节炎的鉴别骨关节炎类风湿关节炎下背痛>3个月腰椎活动受限扩胸度受限骶髂关节炎(双侧2-4级,单侧3-4级)具第4项及1-3中之一项可诊断类风湿关节炎的鉴别诊断

-强直性脊柱炎诊断标准(纽约修订,1984)类风湿关节炎的鉴别诊断

-反应性关节炎诊断标准典型的外周关节炎下肢为主的非对称性少关节炎前驱感染史的证据

4周前有腹泻或尿道炎无感染的临床症状,则必须有感染的证据*除外其它关节炎:如银屑病关节炎,感染性关节炎及结晶性关节炎等Kinsley&Sieper,1996类风湿关节炎鉴别诊断总结鉴别项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累小关节对称性晨僵时间骶髂关节炎

X线对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病类风湿因子HLA-B27青中年1:3慢100%对称长——可有30%可见有关+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非对称有100%对称30%10%—有关—+++<409:1急≌90%非对称—<70%不对称30%10%常见有关—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少见不常见可能±+青中年1:1不定≌95%非对称可有<20%不对称偶尔少见100%无关—+青中年1:1慢≈70%非对称—<20%对称偶尔少见不常见有关—+010203040506概况病因及发病机制病理临床特点及实验室检查诊断及鉴别诊断治疗及治疗进展内容二十世纪80年代中期被临床推崇,最具权威的治疗战略治疗RA药分1线药(非甾类抗炎药),二线药(病情缓解药),3线药(激素类),1、2、3线药顺序使用,若以上药物均无效时,可选环磷酰胺,环孢素A等疗效尚待评估药类风湿关节炎的旧金字塔方案1989年,受到挑战,因临床与动物实验证明,RA病变早期即最初的18个月或2年是关节病理生理发生突变的关键时期,故是治疗的关键时段不利于早期控制疾病,也不能阻止或延缓关节侵蚀,从而延误病情类风湿关节炎的旧金字塔方案类风湿关节炎的病程发展示意图KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.严重性(随机单位)01002病程(年)0350410051506200725083009炎症残疾放射线101.DMARDs

2.免疫抑制剂

3.激素

4.免疫净化

5.生物制剂<1980s>1980sNSAIDs无效时用

多不用不规范滥用,忽视

DMARDs

无早期,联合(MTX、SSZ、HCQ)早期选用,个体化小剂量,掌握适应证严格掌握适应证,强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等类风湿关节炎治疗策略的转变

—P.Brooks功能活动与患者的教育联合治疗早期治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待类风湿关节炎的治疗原则01020304功能锻炼:强调关节功能锻炼门诊随诊:血尿常规及肝肾功能复查药物使用:一线及二线药的特点病情特点:慢性破坏性关节炎对患者的宣教常用的NSAIDS:扶他林,萘普生,布洛芬1倾向性COX2抑制剂:萘丁美酮(瑞力芬),莫比可,尼美舒利,依托度(罗丁)2选择性COX2抑制剂:西乐葆(Celecoxib,塞来昔布),依托考昔(Etocoxib),COX1893治疗类风湿关节炎的一线药物

-非甾体抗炎药(NSAIDS)起效缓慢作用持久可阻止滑膜病变进展A型滑膜细胞更新半衰期3～6个月,与改变病情药起效时间一致,因此推测是抑制产生新的A型滑膜细胞,并随原有A型滑膜细胞寿命终结而逐渐发挥疗效慢作用抗风湿药(二线药)的特点治疗RA的慢作用抗风湿药药物 起效(月)剂量给药途径

不良反应柳氮磺吡啶1-30.5-1.0gBid-Tid皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制口服来氟米特1-3

10-20mgQd腹泻,瘙痒,转氨酶升高,脱发,皮疹口服

羟氯喹2-40.2gBid头晕,头痛,皮疹,视网膜毒性,心肌损害口服甲氨蝶呤1-27.5-20mgQw胃肠道症状,口腔炎,皮疹,脱发,骨髓抑制,肝毒性,肺间质变口服肌注静注

治疗RA的慢作用抗风湿药金诺芬4-63mgQd-Bid,腹泻常见口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板减少,蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mgQd骨髓抑制,肝毒性,发热,胃肠道症状,肝功异常青霉胺3-6250-750mgQd皮疹,口腔炎,味觉障碍,蛋白尿,骨髓抑制口服口服口服药物起效(月)剂量给药途径

不良反应治疗RA的慢作用抗风湿药Etanercept数天-12周25mg,2/周Infliximab+MTX数天-4周,3-10mg1/4-8周米诺环素1-3月100mg2/日环孢素A2-4月2.5-4mg/(kg.d)

药物

起效(月)

维持剂量早期治疗功能活动与患者的教育联合治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待类风湿关节炎的治疗原则慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据功能活动与患者的教育01早期治疗02联合治疗03个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待04类风湿关节炎的治疗原则类风湿关节炎的联合治疗

-Littlejohn,Piet,1997-20000102030405柳氮磺胺吡啶＋甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹＋甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹甲氨喋呤＋柳氮磺胺吡啶＋金制剂柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹＋青霉胺MTX、SSZ及HCQ联合的比较研究作者O’Dell(2002)Kremer(2000)Mottoen(1999)O’Dell(1996)随机双盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX+SSZ3.MTX+HCQ随机双盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX3.SSZ+HCQ多中心随机1.SSZ+MTX2.SSZ(MTXorHCQorpred)双盲,多中心1.LEF+MTX2.PLC+MTXMTX7.5-17.5mg/WHCQ0.2BidSSZ0.5-1.0BidMTX7.5-17.5mg/wSSZ0.5gBidHCQ0.2gBidSSZ1.0g/dHCQ0.3g/dpred5mg/dLEF(100mg×2,20mg-10mgQd)MTX16.7mg/w三联>二联三联>二联>单用二联>单用二联>单用研究设计药物用法疗效评价类风湿关节炎联合治疗的最新研究作者研究设计用药方式疗效评价资料来源Puolakka等Boers等Marchesoi等CarmichaelGerards等随机多中心随机多中心随机单盲随机随机多中心双盲SSZ/MTX/HCQ(两联)＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(单用)+强的松SSZ＋MTX＋PredvsSSZMTX+CsAvsMTXMTX+HCQvs

MTXCsA＋MTXvsMTX两联>单用三联>单用两联>单用两联>单用两联>单用A&R,2004，50：55Lancet,1997,350:809Reumatol,2003,42:1545JRheumatol,2002,29:2077AnnRheumDis,2003,62:291

MTX占有很重要的地位,用于所有联合方案01疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物02是RA联合治疗方案中的“锚”治疗药03RA联合方案中必有MTX,如MTX+SASP,MTX+SASP+HCQ,MTX+LEF,MTX+CSA,MTX+生物制剂等04类风湿关节炎的联合治疗北美最常用的两联用药:MTX+HCQ01欧洲最常用的两联用药:MTX+SASP欧美最普遍的三联用药:MTX+HCQ+SASP我们最常用的两联用药:MTX+来氟米特,MTX+青霉胺MTX+生物制剂(etanercept或infliximab或阿达木单抗)联合前景可喜02030405类风湿关节炎的联合治疗早期治疗功能活动与患者的教育联合治疗个体化治疗:根据病情及病势发展具体问题具体对待类风湿关节炎的治疗原则个体化方案

-－RA治疗的关键临床特点(多关节,血管炎)实验室化验(抗体谱,HLA-DR)用药史经济状况依从性疗效好,不良反应少,依从性好个体化方案举例

-无病情活动的晚期外科治疗滑膜切除术关节置换术其他软组织手术关节融合术抗骨质疏松治疗类风湿关节炎的糖皮质激素

应用误区不用滥用01可靠、有效和迅速的药物:缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs02三大原则03早期使用:病程<2年04小剂量使用:2.5-10mg/d05掌握适应症激素在RA治疗中作用的再认识激素在RA治疗中地位推荐专家一致性推荐等级1在早期RA(或疑似RA)的患者，应用口服GC治疗，条件为：

应用低或中等剂量

活动性疾病的患者NASIDs和/或局部治疗无效后

联合DMARD做化疗

在特定阶段应用，如等待DMARD完全起效时起桥梁作用，但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用85.9A2当口服GC用来控制确诊RA时（或疑似RA），必须

在用药开始前听从风湿病专家意见83.2D3当口服GC用来控制确诊RA时（或疑似RA），在长期治疗中剂量不能超过每日0.1mg/kg，如果剂量不能使症状得到充分控制，应考虑DMARD药物74.1AJointBoneSpine,2010,激素在RA治疗中地位JointBoneSpine,2010,推荐专家一致性推荐等级4.当达到RA病情完全缓解时，停止GC是主要的治疗目标90.3D5.当口服GC治疗RA多关节炎时，剂量不超过每日0.5mg/kg，一或两周后快速减量；如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改变DMARD用药方案89.4C6.在单关节炎RA患者或少关节炎患者中，可应用关节内GC治疗98.0A生物制剂01免疫净化02干细胞移植03顽固性RA的治疗国内已上市的抗TNF生物制剂人IgG1-Fc部分特异性结合部位Etanercept(益塞普,恩利)Infliximab

(类克)嵌合性单克隆

TNF

抗体p75人TNF受体-IgG1-Fc融合蛋白Adalimumab(阿达木单抗)人源化TNFα单抗抗TNF阻滞剂的特点生物结构TNF-IgG1融合蛋白嵌合性单抗人单抗结合靶TNF-α,淋巴毒素TNF-