前置胎盘的诊断、预防和处理

前置胎盘的诊断、预防和处理

前置胎盘PlacentaPrevia

教学目的与要求了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害。01.熟悉前置胎盘的定义和分类。02.掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点和处理原则。03.胎盘正常位置在哪里？DefinitionDefinition妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。多次流产及刮宫高龄初产产褥感染剖宫产史多孕多产孕妇不良习惯辅助生殖技术受孕子宫形态异常妊娠中期B超提示胎盘前置状态高危人群病因子宫内膜损伤：多次刮宫、分娩、产褥感染、子宫瘢痕。01胎盘异常：胎盘面积过大，如多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘02受精卵滋养层发育迟缓03根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分：1完全性前置胎盘（中央型前置胎盘）2部分性前置胎盘3边缘性前置胎盘低置胎盘：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。临床上以处理前最后一次检查来决定分类。4分类CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentapreviaCLASSIFICATION宫颈内口完全被胎盘覆盖0102（COMPLETEPLACENTAPREVIA）完全性前置胎盘（CENTRALPLACENTAPREVIA）又称中央性前置胎盘部分性前置胎盘

（PARTIALPLACENTALPREVIA）宫颈内口部分被胎盘覆盖边缘性前置胎盘

（MARGINALPLACENTALPREVIA）胎盘下缘附着于子宫下段，到达但未超越宫颈内口

凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia）：指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。01非凶险性前置胎盘。02根据疾病的凶险程度分为：临床表现(CLINICALFINDING)妊娠晚期或临产时发生的阴道流血.无诱因、无痛性、反复发作发生的早晚、次数及出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系.完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。01症状020102孕妇全身情况与出血成正比.子宫软、无压痛；子宫大小同妊娠月份.胎头高浮，常发生胎位异常.如胎盘附着于前壁，在耻骨联合上方闻及胎盘杂音.临产时宫缩呈阵发性，间歇期子宫松弛.反复出血或一次性出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。体征临床表现病史+体征01辅助检查02产后检查胎盘和胎膜.03诊断妊娠晚期无痛性阴道出血.多次刮宫、分娩史、子宫手术史.孕妇有不良生活习惯.辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史.病史辅助检查B超核磁共振（MRI）超声检查前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断.1三最:最简单、最安全、最有价值的胎盘定位法.但要结合妊娠期！2无创伤.3腹部超声：准确率95%.4阴道超声：准确率100%，阴道流血者慎用.5常规超声筛查没有意义.第16~20周超声检查有50%可见胎盘低置，90%在30周以后行超声检查表现正常.显示子宫壁、胎盘、胎先露及宫颈位置.据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型.37周B超提示完全性PP而未出血：植入可能！超声检查超声检查胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄（厚度<1mm），胎盘和子宫分界不清。全面、立体观察.不需要充盈膀胱.全方位显示解剖结构.不依赖操作者技巧.尤其适合对于胎盘位于子宫后壁及羊水少的产妇综合评价对病变定性。2341核磁共振(MRI)核磁共振(MRI)MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。产后检查胎盘和胎膜STEP2STEP1对产前出血患者，产后仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘。如前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧性血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm,则为前置胎盘。01型胎盘早剥02脐带帆状附着03前置的血管破裂04胎盘边缘血窦破裂05宫颈病变06阴道壁静脉扩张破裂鉴别诊断01定义：如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为前置血管(vasaprevia)。02表现为妊娠中、晚期无痛性的阴道出血。03先露部下降压迫帆状附着的血管导致胎儿宫内窘迫和死亡。04阴道检查：通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。05阴道血涂片：找到有核红细胞或幼红细胞。前置血管(VASAPRAEVIA)破裂脐带帆状附着脐带正常附着010203胎盘植入：15%产时、产后出血产褥感染对母体的影响早产率围产儿死亡率早产胎儿窘迫、死亡胎位异常对胎儿的影响MANAGEMENT纠正贫血抑制宫缩止血预防感染原则期待疗法一般处理药物治疗紧急转运终止妊娠凶险性前置胎盘处理应当在有条件的医院进行。12345治疗方法1适用于：2妊娠＜34周。3胎儿估计体重＜2000g、胎儿存活。4阴道出血不多，一般情况好，不需紧急分娩的孕妇。治疗—期待疗法侧卧位、绝对卧床休息，血止后方可轻微活动。1严密观察阴道出血量。2一般不采用阴道B超检查。3胎儿电子监护仪监测胎儿宫内情况（胎心、胎动计数）4为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。5积极纠正贫血，补充铁剂，当HB<70g/L时，应输血，使HB≥100g/L，血细胞比容>0.3。宫颈环扎术治疗中央型前置胎盘：有争议。6治疗—一般处理0102注意:禁止性生活.避免便秘.禁止肛门指诊.阴道检查：只做阴道窥诊及穹窿部触诊.仅在终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式治疗—一般处理01必要时给予地西泮等镇静剂.02保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩.03出血时间长，应用广谱抗生素预防感染.04估计近日需终止妊娠，若胎龄＜34周促胎肺成熟.治疗—药物治疗如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液、止血、抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。遇到前置胎盘大出血而又无条件就地终止妊娠时，不可做阴道检查或肛门检查。治疗—紧急转运ABDCE孕36周以上.胎龄34~36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常，监测胎肺未成熟处理后.孕妇反复发生多量出血甚至休克.胎儿肺成熟者.胎儿死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。ABCDE指征：治疗—适时终止妊娠STEP01STEP02vaginaldeliverycesareansection(themaincure)route：治疗—适时终止妊娠是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段.指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血.部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常.剖宫产1子宫收缩剂徒手剥离胎盘切口的选择：原则—避开胎盘子宫B-lynch缝合结扎髂内动脉/子宫动脉子宫切除术止血方法：局部凝血剂2剖宫产方法宫缩乏力前置胎盘胎盘植入胎盘早剥切口撕裂DIC按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂：（纤维蛋白胶）宫腔填塞纱布子宫B-lynch缝合血管结扎子宫切除cesareansection结扎盆腔血管止血胎盘植入宫颈如术中子宫下段有局限性血管怒张，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则高度怀疑胎盘植入。胎盘植入宫颈大部分植入：活动性出血无法纠正时切除子宫。部分植入：梭形切除部分子宫肌组织，可吸收线缝合。BA宫腔填塞纱布hysterectomy

（因出血行子宫切除占4%~5%）阴道分娩指征：阴道流血少.枕先露.无头盆不称和胎位异常，估计短时间内可结束分娩者，可予试产.采取有效避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生.避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染。计划妊娠的妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟.加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，做到早诊断、早治疗。预防典型症状：妊娠晚期无痛性阴道出血.超声检查：是主要的诊断依据.临床处理：抑制宫缩.尽可能延长孕周.据类型决定分娩方式.总结病案分析-1某女30岁，孕4产0，人流3次，产前检查均为臀位，于36周在睡梦中突然发生阴道流血约400ml而于清晨入院.查体：Bp120/70mmHg，无宫缩，胎心140次/分，给予观察.当晚11点又突然大量阴道出血出血600ml，Bp下降至70/50mmHg，胎心轻而不规则。问题：诊断？处理？12病案分析-1诊断：前置胎盘01术中证实为完全性前置胎盘，术中输血1000ml，新生儿体重2500g，Apgar评分5分，5分钟内心跳停止，死亡.03处理：立即剖宫产02010203病案分析-1评述：此例入院时已妊娠36周，估计胎儿出生后已有足够的存活能力，入院时估计出血为400ml，B超确定为前置胎盘，应积极准备后行剖宫产。如此则不致发生因再度失血、出现失血性休克后因胎儿严重缺氧所致的新生儿死亡.病案分析-2患者34岁，主因宫内孕38+2W，阴道流血1小时入院。既往剖宫产术2次，末次手术于4年前。查体：重度贫血貌，宫高34cm，腹围98cm，胎位RSA，胎心140次/分，阴道出血约500ml，血凝块约150g，床旁B超提示：前置胎盘。入院诊断：1.宫内孕38+2周第三胎RSA2.前置胎盘3.失血性贫血（重度）12病案分析-2入院后完善相关化验检查，立即交叉配血，做好术前准备送入手术室准备手术。术中见：子宫下段呈紫蓝色，前置胎盘，胎盘植入在瘢痕处，浆膜层较多怒张血管。术中诊断：凶险性前置胎盘病案分析-2立即通知输血科，准备输血；01给病员家属交代，需要大量输血，切除子宫等；02选取纵行切口切开子宫，避开胎盘，羊水III°粪染，取出胎儿后立即将子宫拿出盆腔，用橡皮筋系住子宫下段,切除子宫，术中出血不多。03病案分析-2评述：本患者术前考虑前置胎盘，积极准备后行剖宫产。术中发现为凶险性前置胎盘，准备好输血，与患者及家属沟通